اندازه گیری درد

اندازه گیری درد به علت ماهیت ذهنی تجربه درد که قبلاً در مورد آن بحث شد، یک مسئله بغرنجی است. گرچه می توان از عهده درد برآمد و آن را کنترل کرد، توانایی اندازه گیری و سنجش و ارزیابی آن نیز اهمیت زیادی دارد. مثلاً در تصمیم گیری اینکه آیا مداخله درمانی ویژه در کاهش درد موفقیت آمیز بوده است یا نه، اندازه گیری های قبل و بعد از درمان معمولاً با هم مقایسه می شوند. شیوه های اندازه گیری که ذیلاً شرح داده می شوند برای اندازه گیری درد بکار رفته اند (برای اطلاعات جامع به برانون و فیست، 1997 نگاه کنید):

اندازه گیری های زیست شناختی

درد معمولاً پاسخهای هیجانی و عاطفی را بوجود می آورد. از آنجا که نقش سیستم عصبی خودمختار (1) (ANS) در برانگیختگی هیجانی شدید معلوم شده است، فرض بر این است که اندازه گیری های روانشناختی یک اندازه گیری برای درد را نیز فراهم می کند. هرچند، شواهد تحقیقاتی در این خصوص درهم و متفاوت هستند. سیرجالا و چپمن (2)، 1984 (به نقل از برانون و فیست، 1997) سه متغیر روانشناختی زیر را به عنوان اندازه گیری بالقوه درد مشخص کرده اند:

1- تنش ماهیچه ای

برق نگاری ماهیچه ای (3) (EMG) در بیمارانی که از درد کمر خفیف رنج می برند، برای اندازه گیری سطح تنش ماهیچه ای مورد استفاده قرار گرفته است. نتایج نشان می دهد که ثبت گزارشهای EMG الگوهای مرضی فعالیت ماهیچه ای را آشکار می کند. هرچند این نتایج همیشه با شدت درد گزارش شده، همبستگی ندارد (ولف (4) و همکاران، 1982). همینطور، اندراسیک (5) و همکاران (1982) انواع ابزارهای اندازه گیری زیست شناختی از جمله برق نگاری ماهیچه ای از پیشانی و بازو را بکار بردند، اما بر این مطلب که تنش ماهیچه ای پیش بینی کننده معتبری برای سردردهای جاری است تأییدی نیافتند. این مطالعات و مطالعات دیگران گویای این حقیقت است که تنش ماهیچه ای آنگونه که توسط برق نگاری ماهیچه ای اندازه گیری شده، یک اندازه گیری معتبر و پایا برای درد نیست. باید عوامل دیگر نیز در این امر مورد ملاحظه قرار گیرند.

2- شاخصهای خودکار

شاخصهای خودکار شامل اندازه گیری فرایندهای غیرارادی مانند تندی تنفس، پایین آمدن فشار خون در شریان گیجگاهی (که خون را به گیجگاه و فرق سر می رساند)، میزان ضربان قلب، درجه حرارت روی دست، شدت صدای ضربان انگشت و سطح مقاومت پوست می باشد. همانطوری که در بالا ذکر شد، این اندازه گیری ها فقط موفقیت محدودی در اندازه گیری درد دارند. مثلاً گلاین (6) و همکاران (1981) دریافتند که بیماران با درد مزمن در مقایسه با گروه کنترل که از درد طولانی رنج نمی بردند، بیشتر «تندی تنفس» را نشان دادند.

3- پتانسیل فراخوانده شده (7)

پتانسیل هایی که فراخوانده می شوند عبارتند از علائم الکتریکی که توسط مغز در پاسخ به محرک حسی تولید می شوند. ماهیت آن علائم شبیه برق نگاره مغز (8) (EEG)‌است که فعالیت الکتریکی کل مغز را اندازه می گیرد. پتانسیل فراخوانده شده به ناحیه هایی از مغز که داده هایی را از حس های مختلف مثل بینایی و شنوایی می گیرد، متمرکز است.
در اینجا، این مشکل وجود دارد که پتانسیل فراخوانده شده به طور اختصاصی برای اندازه گیری درد کافی نیست. با این حال با مروری بر پژوهشهای مربوط به پتانسیل فراخوانده شده توسط سیرجلا و چپمن (1984) روشن می شود که این شیوه ها «تا حدودی» ظرفیت و قدرت تشخیص پاسخ های بیماران با درد مزمن و پاسخ های گروه کنترل که دردی را تجربه نکرده اند، را دارند. گرچه همان محققان دریافتند که پتانسیل فراخوانده شده ممکن است حتی موقعی که گزارشهای ذهنی درد پایدار می شوند، افزایش یابد. آنها پیشنهاد کردند که این اندازه گیری فیزیولوژیکی از نظر روایی (اعتبار) و پایایی نیز کمبودهایی دارد.

ارزیابی رفتاری

در پاسخ به این سؤال که چگونه می توانیم به نحو احسن درد را اندازه گیری کنیم می توان گفت که مشاهده و ثبت درد از رفتار بیماران ساده ترین راه است. کسانی که دارای درد هستند معمولاً ادا و اصول خاصی دارند. آنها سست (شل) ‌هستند، ناله می کنند، بخود می پیچند، کارشان را رها می کنند و یا در رختخواب خود مانده و از کار غیبت می کنند. آن ها در رفتارهایی گیر می کنند که برای مشاهده گران معنی دار و با اهمیت است و نشان می دهد که آنان از درد رنج می برند (فوردیس (9)1976). فوردیس پیشنهاد می کند که هرکدام از این رفتارها ارزش پاداشی بالقوه ای دارند که چنین رفتارهایی را تقویت می کنند (مثل توجه، همنوایی و جبران). در معرض تقویت قرار گرفتن، آن ها را وادار می کند که همان رفتارها را دوباره تکرار کنند. این امر یکی از اصول اساسی نظریه رفتارگرایی است که چگونگی کارکرد شرطی شدن عاملی (10) را توضیح می دهد.
فوردیس (1976) و دیگر پژوهشگران، همسران و سایر افراد نزدیک به بیماران دارای درد را بطور متوالی آموزش دادند تا بدون اینکه تقویتی در کار باشد، مشاهدات دقیق از رفتار درد آنها داشته باشند.
این تجربه با استفاده از «یادداشت روزانه همسر» و «پرسشنامه درد شدید» توأم شد (تورک (11) و دیگران، 1983). گرچه این شیوه روایی بیرونی قابل ملاحظه و بالایی دارد (مثل روایی زندگی واقعی) ولی به خاطر میزان کنترل افراد مهم در زندگی (12)، در اندازه گیری تجربه درد، محدودیتهایی دارد. وقتی که این روش ها به کلینکهای درد گسترش می یابند و در طرح هایی آزمایشگاهی از مشاهده گران ماهر استفاده می شود پایایی این روشها افزایش می یابد.

شیوه های خود- گزارش دهی

1- مقیاسهای درجه بندی

شیوه های خود- گزارش دهی شامل مقیاسهای نمونه درجه بندی، پرسشنامه (مثل پرسشنامه درد که از نظر روانسنجی هنجاریابی شده اند) ‌و آزمونهای شخصیت است. یکی از ساده ترین مقیاسهای درجه بندی، از بیماران می خواهد که شدت درد خود را روی مقیاسی از 1 تا 100 درجه بندی کنند. همانطور که شکل 1 نشان می دهد 100 نشانگر حداکثر شدت درد ممکن و 1 بیانگر حداقل مقدار درد ظاهر شده است.
**توضیح تصویر
شکل 1: مقیاس شدت درد
یک شیوه مشابه، مقیاس تطابق بینایی (13) (VAS) را که شامل قرار گرفتن در سمت چپ«بدون درد» و یا در سمت راست «بدترین درد قابل تصور» است، بکار می برد. بیمار صرفاً یک علامت را در جایی که شدت درد آنها را نشان می دهد، قرار می دهد. از آنجایی که این مقیاس واحدهای علامتی قطعی ندارد، به نظر می رسد که ابزار اندازه گیری بسیار حساسی باشد که اجازه مقایسه های مؤثر را به پژوهشگر می دهد. مقیاس اسمی و VAS هر دو مقیاسهای درجه بندی معتبر و قابل قبولی هستند (کِرمر (14) و دیگران، 1981). البته این مقیاسها، بخاطر ابهام در مورد بیماران بزرگسال و ملاحظه نکردن جوانب مختلف و ابعاد متفاوت درد مورد انتقاد قرار گرفته اند.

2- پرسشنامه های درد

ملزاک (1975) به مقیاسهای درجه بندی که در بالا شرح داده شد، سخت انتقاد کرد. او گفت که اندازه گیری درد با روش درجه بندی، مثل مشخص نمودن جهان بینایی ما صرفاً برحسب نور، بدون ملاحظه الگوها، رنگ و جنس نور است. به همین خاطر او «پرسشنامه درد مک گیل» (15) (MPQ) را در سال 1975 طراحی کرد. پرسشنامه MPQ امکان اندازه گیری ذهنی درد را فراهم می کند و درد را تحت سه بُعد، طبقه بندی می کند.
* کیفیات حسی (این امر مربوط به ویژگی های جسمی، فضایی، فشاری و حرارتی درد است). این کیفیات حسی شبیه به شناخت ابعاد جسمانی مرتبط با درد است.
* کیفیات ارزیابی (مربوط به شدت کلی تجربه درد حالت ذهنی است). این امر شبیه شناخت معنی و مفهوم تجربه درد است.
* کیفیات عاطفی (مربوط به ترس، تنش و کیفیات خودکار درد). این موضوع شبیه شناخت احساسات مربوط به درد است.
پرسشنامه MPQ چهار قسمت دارد: قسمت اول شامل نقاشی شکل بدن انسان است که بیماران روی قسمتهایی که احساس درد می کنند، علامت می گذارند (نگاه کنید به شکل 2). قسمت دوم شامل 20 تا «مجموعه کلمات» است که درد را توصیف می کنند. همانگونه که در شکل 3 دیده می شود، بیماران باید دور یک کلمه ای (در هر مجموعه کلمات)‌که درد آنها را به درستی توصیف می کند، دایره ای بکشند. باید توجه داشت که کلمات یا صفات در هر طبقه از کمترین تا بیشترین میزان درد تنظیم شده اند، تا اندازه شدت تجربه درد را مشخص کنند. در قسمت سوم پرسشنامه، از بیماران سؤال می شود که درد آنها در طول زمان چگونه تغییر پیدا کرده است تا میزان تداوم درد معلوم شود. قسمت چهارم شدت درد را با استفاده از مقیاس پنج قسمتی تعیین می کند که دامنه آن از درد خفیف تا دردناک متغیر است. این اندازه گیری یک نمره برای «شدت فعلی درد» به دست می دهد. این نمره به طور دلگرم کننده با مقیاس تطابق بینایی (VAS) که قبلاً توصیف شد، همبستگی قابل ملاحظه ای دارد.
قسمت اول. کدام قسمت از بدن شما درد می کند (دردتان کجاست؟)
لطفاً در شکل زیر جاهایی را که شما احساس درد می کنید علامت بزنید. وقتی که درد خارجی است حرف E وقتی که درد داخلی است حرف I را (در نزدیک ناحیه هایی که علامت می زنید)‌بگذارید. چنانچه درد هم داخلی و هم خارجی است لطفاً EI بگذارید.
**توضیح تصویر
شکل 2: استخراج شده از ابزار اندازه گیری درد MPQ
جدول1- صفات درد که در پرسشنامه MPQ بکار می رود

بعضی از کلمات زیر، درد فعلی شما را توصیف می کنند. لطفاً فقط دور کلماتی خط بکشید که حالت درد شما را بهتر بیان می کنند. کلماتی که مناسب حال شما نیستند، رها کنید. لطفاً در هر گروه کلمات، تنها کلمه ای را که در مورد شما کاربرد دارد، مشخص کنید.
1 تکانش لرزیدن ضربان نبض زدن(ضربان) کوفتگی	2 پریدن بروز ناگهانی درد ضربه زدن	3 احساس خراش موضعی احساس خسته شدن احساس سوراخ شدن احساس بریده شدن احساس تیرکشیدن زخم	4 احساس درد تیز احساس بریده شدن احساس دریده شدن
5 احساس فشرده شدن احساس تحت فشار بودن احساس گاز گرفته شدن احساس گرفتگی عضلات احساس چلانده شدن	6 احساس کشش احساس کشیده شدن حساس به خود پیچیدن	7 احساس داغ بودن احساس لرزش احساس سوختگی احساس داغ شدن	8 احساس نیش زدگی خارش تیر کشیدن همراه با سوزش احساس گزش
9 احساس گرفتگی (فقدان هیجان) احساس سوزش احساس صدمه دیدن احساس دردناک بودن وضع احساس سنگینی	10 حساس بودن سفت بودن احساس سوهان کشیدن احساس ترکیدن از درد	11 احساس خستگی احساس فرسودگی	12 احساس به هم خوردن حال احساس خفگی
13 احساس ترس احساس هراس احساس وحشت	14 احساس مجازات شدن احساس طاقت فرسا بودن درد احساس خشن بودن احساس شرارت (چموشی) احساس کشندگی درد	15 احساس کشش تند احساس کوری	16 احساس اذیت شدن مشکل زا بودن درد غمناک بودن درد شدید بودن درد غیرقابل تحمل بودن درد
17 انتشار درد تشعشع درد دخول درد به بدن احساس سوراخ شدن با یک چیز تیز	18 احساس سفت شدن احساس کرخت شدن احساس کننده بودن درد احساس پاره شدن	19 احساس خنک شدن احساس سرد شدن احساس یخ زدن	20 احساس نق نقو بودن احساس تهوع از درد به خود پیچیدن احساس شکنجه شدن

پرسشنامه MPQ بطور گسترده و فراوان برای اندازه گیری چند بعدی درد مورداستفاده قرار گرفته است. این پرسشنامه در سنجش میزان رهایی از درد در برنامه های مختلف درمانی نیز بکار رفته است.
* از نظر روایی، این پرسشنامه (یعنی اندازه گیری آنچه که مدعی اندازه آن است) در سنجش درد سرطانی، سردردها و دیگر نشانگان درد، روایی در حد متوسط را نشان داده است (برنون و فیست، 1997).
* MPQ از نظر دارا بودن لغات مشکل و نیز نداشتن شکل نمره گذاری استاندارد مورد انتقاد قرار گرفته است. با اینکه MPQ در توصیف کیفیت تجربه درد مفید است، ولی ممکن است هم پاسخهای شفاهی و هم کتبی فراهم کند که شاید ضرورتاً معادل نباشند.
سایر پرسشنامه های درد شامل فرم کوتاه مک گیل (SF-MPQ) که توسط مِلزاک در 1987 تدوین شد، دارای توصیف کننده های کمّی است. این فرم پیوستگی و ارتباط قوی با نمونه اصلی پرسشنامه مک گیل دارد و نشانگر پایایی خوب آن است (‌یعنی تطابق هماهنگی پایدار با استفاده از ابزار متفاوت).

پی‌نوشت‌ها:

1.Autonomic Nervous System (ANS)
2.Syrjala and Chapman
3.Electeromyography (EMG)
4.Wolf et al
5.Andrasic et al
6.Glynn et al
7.Evoked potential
8.Encephalogram
9.Fordyce
10.Operant Coditioning
11.Turk et al
12.Significant others
13.Visual analogue scale (VAS)
14.Kremer
15.McGill Pain Questionnaire (MPQ)