پیشگیری ثانویه وبازتوانی قلبی

تحقیقات اخیر دیدگاههای جدیدی در مدیریت درمان و پیشگیریC.H.D ایجاد نموده است، تاجایی که دربعضی موارد تغییرات عمده در ساختار الگوهای درمانی، روشهای کاهش عوامل خطرساز Risk factors ونحوه‌ی‌ نظارت بر تمرین‌های ورزشی در برنامه‌های بازتوانی قلبی را شاهد هستیم.
گزارشهای جدید متأسفانه مبین افزایش و گسترش عوامل خطرساز نظیر چاقی، دیابت، استعمال دخانیات تاچهار سال بعد از جراحیهای قلب هستند، هیپرتانسیون خیلی ضعیف کنترل شده و باوجود دردسترس بودن داروهای کاهنده‌ی لیپید، کلسترول L.D.L همچنان در جمعیت CHD بالاست.
نتیجه اینکه تمرکز بر برنامه‌های کاهنده‌ی ‌ریسک فاکتورها ازطریق درمان دارویی و تغییر روش زندگی باید به عنوان هدف اصلی در بازتوانی قلبی و پیشگیری ثانویه مورد توجه قرار گیرد.
بر همین اساس انجمن وکالج قلب آمریکا ساختار برنامه‌های پیشگیرانه‌ی ثانویه را به صورت یک راهکار ارائه نموده است:
Structure of secondary
prevention programming
1à کلیه‌ی بیماران باید براساس وسعت و شدت ریسک فاکتورهای قابل تعدیل بیماریهای عروق قلب شامل:
-smoking
-hypertension
-abnormal lipid profile
– diabetes
-obesity
-psychosocial dysfunction
-inactivity
مورد ارزیابی قرارگیرند.
2à براساس تاریخچه‌ و موقعیت روحی و روانی و فیزیولوژیک بیمار، اکثریت بیماران می‌توانند و باید در برنامه‌های بازتوانی قلبی و پیشگیری ثانویه اززمانی که دربیمارستان بستری هستند و بلافاصله بعد ازترخیص شرکت داده شوند.
درمان دارویی شامل:
-Betablocker therapy
– Aspirin
– Angiotensin Converting
enzme (ACE) lnhibitors
از زمانی که هنوز بیمار بستری است و Exercise teachinigیک تا سه هفته بعد از ترخیص که بیشتر بیماران به خصوص بیمارانی که PTCA/stent بدون عارضه داشته‌اند یک هفته بعد از ترخیص باید برنامه‌های ورزشی را شروع نمایند.
3à نتیجه‌ی این اقدامات باید شامل:
à ترک کامل سیگار
à بهبود شاخص چربی
à کنترل فشارخون
à درمان یا کنترل مشکلات روانی
à بهبود تغذیه
à بهبود فعالیتهای فیزیکی
باشد.
در تمام برنامه‌های فوق به خصوص در فعالیتهای ورزشی بیمار نقش کلیدی،اساسی ومرکزی را بازی می‌کند.
شایع‌ترین ریسک فاکتور در افراد بالای 50 سال شیوه‌ی زندگی بدون تحرک است تا جایی که افراد فعال با ریسک فاکتورهایی نظیر
obesity and diabetes, high
cholestrole, hypertension سطح Mortality پایین‌تری دارند از افراد کم تحرک بدون ریسک فاکتور
فعالیتی که باعث مصرف حدود 1500-2000 kcal/week باشد کاهش قابل توجهی در بروز C.H.D خواهد داشت وهمین سطح مصرف انرژی همراه خواهد بود با برگشت
Atherosclerosis و کاهش سایر ریسک فاکتور‌ها.
کاهش Mortality در تمام بیمارانی که با برنامه‌های C.R که پایه‌ی ورزش داشته‌اند همراه بوده‌اند گزارش شده است.
در این راستا آستانه‌ها بسیار مهم هستند و همچنین درک این واقعیت که در مطالعات پیشگیری اولیه که با فعالیت ورزشی همراه است، کاهش ریسک فاکتورها در درون استمرار فعالیت نهفته شده است.
کاملا” روشن است که فعالیتهای منظم و مداوم تمام افراد باCHD و بدون آن را منتفع خواهد کرد وهمچنین:بیماریزایی و میزان مرگ و میر افراد با C.H.D را کاهش خواهد داد.
مشخص شده است که تمرین منظم نرمش باعث افزایش عملکرد Endothelail خواهد شد.
این اثر احتمالا” کاهش مرگ ومیر را در درازمدت توجیه می‌کند. همچنین تداوم ورزش که به نظر می‌آید باعث کاهش
Long term mortality خواهد شد. هرچند شدت و مدت ورزش
(Duration & lntensity of Exe.) همانند مدت اثر باقی مانده ازنرمش ناشناخته است.
یعنیDur of Effect, Effect of Dur هر دو دقیقا” شناخته شده نیستند با این وجود یک نرمش متوسط بهترین اثر را در پیشگیری ثانوی خواهد داشت.
میزان (lntensity) ومدت (Duration) و دفعات (Frequency) ورزش براساس یافته‌های
Ejection Fraction Functional
Capacity, Exe. testing و همچنین میزان لازم کالری مصرفی در یک هفته که توسط متخصصان قلب انجام و ارزیابی میتگردد پایه و اساس پروتکل های ورزشی را در برنامه‌های بازتوانی قلبی تشکیل می‌دهند و این پروتکل‌ها با در نظر گرفتن میزان خطر توسط فیزیوتراپیست طراحی خواهد شد و در هر 5 تا6 جلسه کلیه‌ی تغییرات فشارخون،H.R،R.P.E و در صورت لزوم بیمار در طی انجام مراحل ورزشی یا بعد از آن به همراه میزان فشار وارده بر بیمار و نحوه‌ی انجام تمرین به صورت مکتوب به متخصصان قلب گزارش داده می‌شود.
هدف از برنامه‌های ورزشی در بازتوانی قلبی به دست آوردن تغییرات مثبت فیزیولوژیک، روحی روانی، حرفه‌یی وعلائم بیماری در یک سطح حداقل ریسک از فعالیتهای فیزیکی می‌باشد.
برای رسیدن به این مهم بیماران باید ازلحاظ سطح مشکلات قلبی درحین انجام تمرینهای ورزشی بررسی شوند.
براین اساس بیماران به سه دسته تقسیم می‌شوند(جدول 1)
یکی از مسایل با اهمیت در دوره‌های بازتوانی قلبی آموزش بیماران است:
à بیمار باید ازعلائم و نشانه‌یی که ممکن است برای او ایجاد خطر نماید و ازتغییرحالتهای خود کاملا” آگاه شود، عوارضی همچون درد قفسه‌‌ی سینه، کوتاهی تنفس، ضربان قلب نامنظم و اصولا” نحوه‌‌ی یافتن و شمارش نبض، سرگیجه و علائمی نظیراینها همچنین بیمار باید نسبت به رژیمهای ورزشی خود آگاهی کامل داشته باشد و در رعایت ورزشهای تجویز شده جدیت نماید.
شناخت Perceived Exertion و یا Target heartrate ، مدت زمان انجام تمرین‌های، دفعات آن و مسایلی ازاین دست باید دقیقا” آموزش داده شود.
در طول هرجلسه‌ی بازتوانی نکات زیر باید مورد توجه قرارگیرد:
à بررسی بیمار قبل از شروع ورزش ازنظر تغییر وضعیت عمومی، وزن بدن، فشارخون، مصرف به موقع داروها، در صورت لزوم E.C.G
E.C.G Monitoring به صورت دائمی یا متناوب در حین ورزش.
à در صورت لزوم تنظیم و یا تغییر برنامه‌های ورزشی معمول به کار گرفته شده برای بیمار با وضعیت همان جلسه.
à نظارت کامل بر عملکرد ورزشی و تسهیلات موردنیاز بیمار.
à همراه نمودن برنامه‌های ورزشی با فعالیتهای تفریحی ازطرفی به حداقل رساندن رقابت بین بیماران.
دوره‌ی بازتوانی قلبی به فاصله‌ی 1 تا 2 هفته بعداز ترخیص بیمار شروع شده و بر اساس نیاز بیمار تا 12 هفته یا بیشتر ادامه خواهد یافت. جلسات ورزشی 3 بار در هفته معمولا” کفایت می‌کند. هرچند ممکن است بین 1 تا 5 بار در هفته بسته به نیاز انجام شود، جلسات ورزشی برای هر بیمار ازنظر:Duration, Frequency, amount, type برنامه ریزی خواهد شد.