سازمان بیمه سلامت یکی از زیرشاخه‌های وزارت بهداشت و درمان است که با پنج صندوق حدود 11میلیون ایرانی را تحت‌پوشش خود دارد. حدود پنج‌میلیون نفر ایرانی در کشور همزمان از دو بیمه استفاده می‌کنند که با طرح همپوشانی در‌صدد رفع آن هستند.
به گزارش به نقل از صبح نو ،بیمه سلامت را باید از دستاوردهای مهم دولت روحانی به‌شمار آورد که با هدف پوشش همگانی مردم شروع به کار کرد. ولی در چند ماه گذشته شاهد کاهش خدمات و حذف بیمه‌شدگان تحت پوشش خود هستند. به‌طوری‌که گفته رییس سازمان بیمه سلامت تا پایان سال جاری بیمه حدود دو میلیون نفر به این روش قطع خواهد شد.
روشی که در این طرح به‌کار گرفته شده بدین صورت است که برای افرادی که از دو بیمه استفاده می‌کنند پس از اتمام دفترچه، دفترچه جدید تمدید نمی‌شود و بدین ترتیب رفته‌رفته از این میزان کاسته خواهد شد.
مشکلات مالی بیمه سلامت از کجا شروع شد؟
در ابتدای شروع طرح تحول سلامت پس از بررسی‌های فراوان، مسوولان حوزه سلامت کشور گمان می‌کردند که فقط پنج‌میلیون نفر بیمه‌نشده در کشور وجود دارند. اما پس از اعلام عمومی و ثبت‌نام مردم، این میزان به 11میلیون نفر رسید و این اختلاف رقم، یعنی غافلگیری مسوولان. سازمان بیمه سلامت برای عبور از بحران‌های مالی دستورالعمل‌های جدیدی را اتخاذ کرد.
اجرای طرح همپوشانی، آزمون استحقاق‌سنجی، محدود کردن خدمات به بیمه‌شدگان در مراکز دانشگاهی و در نهایت تعیین سقف ریالی برای نسخه‌ها از جمله مواردی است که این سازمان برای کاهش هزینه‌های خود در دستور کار قرار داد که البته تعیین سقف ریالی برای نسخه‌ها را سازمان بیمه سلامت تکذیب کرده است اما همچنان انجمن داروسازان بر این موضوع تاکید و آن را ناعادلانه می‌خواند.
حذف 81قلم دارو از پوشش بیمه سلامت
یکی دیگر از مواردی که این سازمان برای بهبود شرایط مالی خود انجام داد حذف 81قلم دارو از پوشش بیمه‌ای خود بود، خارج کردن این اقلام دارویی از پوشش بیمه‌ای در شورای‌عالی بیمه تصویب شد که بر این اساس حدود 40 تا 45 میلیارد تومان در هزینه‌های این سازمان صرفه‌جویی شد؛ اگرچه به گفته آقای طاهر موهبتی، رییس سازمان بیمه سلامت این هزینه به خزانه بازنمی‌گردد و مستقیماً در خود سازمان برای بیماران خاص هزینه خواهد شد. بیمه‌ای که با هدف پوشش هزینه‌های سلامت آغاز به کار کرد روز به روز چتر حمایتی خود را کوچک‌تر می‌کند.
انتقادات به بیمه سلامت؛ از وزارت بهداشت تا انجمن‌های پزشکی
عملکرد بیمه سلامت از همان ابتدا مورد نقد بسیاری از نهادهایی که مستقیماً با آن‌ها بده‌بستان مالی داشته‌اند، بوده است. انجمن داروسازان، انجمن رادیولوژیست‌ها، گروه‌های آزمایشگاهی و سخنگوی وزارت بهداشت و درمان هر کدام بارها و بارها از نحوه پرداخت معوقات این سازمان گلایه کرده‌اند. تا جایی که چندی پیش دکتر ایرج حریرچی، سخنگوی وزارت بهداشت و درمان در نشست خبری خود اعلام کرد: بیمه‌ها با تأخیر 9ماهه در پرداخت معوقات خود مواجهند. در سال گذشته 14هزارو299میلیارد تومان سند به چهارصندوق بیمه‌ای ارسال کردیم که از این مبلغ تنها 3010میلیارد تومان آن پرداخت شد.
علاوه‌بر این حدود 2600میلیارد تومان دیگر سند در اختیار داریم که هنوز رسمی نشده است تا برای سازمان‌های بیمه‌گر ارسال کنیم. بدیهی است پرداخت نشدن موقعات به کادر درمانی از جمله پزشکان، پرستاران و پیراپزشکان ضربه می‌زند؛ همچنین ارائه‌دهندگان دارو و تجهیزات پزشکی از این ضربه نیز در امان نیستند. دکتر محمدرضا ضیاء، رییس انجمن داروسازان کشور ضمن نادیده نگرفتن اقدامات بیمه سلامت گفت: انتقادات زیادی به بیمه سلامت داریم اما این سازمان می‌بایست اعلام کند چه میزان بودجه دارد و چه اندازه می‌تواند هزینه کند تا جامعه پزشکی تکلیف خود را بداند. اگر چه رییس سازمان بیمه سلامت اظهار کرد که پرداخت موقعات داروخانه‌ها به کمتر از دو ماه رسیده است، اما همچنان داروسازان به سختی همکاری خود را با بیمارستان‌ها ادامه می‌دهند.
کاهش پوشش بیمه‌ای 24قلم داروی بیماران خاص
بعد از حذف 81قلم دارو از پوشش بیمه‌ای و همچنین کاهش حکایت بیمه‌ای انسولین از 90درصد به 70درصد، خبر کاهش پوشش بیمه‌ای 24قلم داروی بیماران خاص از سوی سازمان غذا و دارو به گوش رسید. خبری که منبع آن نامه‌ای از سوی رییس سازمان غذا و دارو به وزارت بهداشت و درمان بود که در آن درخواست کاهش پوشش بیمه‌ای 24قلم داروی بیماران خاص داده شده بود.
مدتی پس از انتشار این نامه در فضای مجازی سخنگوی سازمان غذا و دارو کاهش حمایت بیمه‌ای از این 24قلم دارو را تکذیب کرد و گفت: طرح موضوعات کارشناسی لزوماً دلیل بر تصویب و اجرای آن نیست. جهانپور ادامه داد: طرح این موضوع در دستور کار شورای عالی بیمه سلامت قرار گرفته و در ادامه بررسی‌های انجام شده، سه مورد از آن‌ها بنا بر شواهد علمی موضوع حمایت ویژه بیمه‌ای از آن‌ها ضروری تشخیص داده نشد که جهت بررسی نهایی و ابلاغ به دولت ارسال شده است.
خطر سقوط طرح تحول
یکی از مشکلات اساسی بیمه‌ها و به‌طور کلی طرح تحول سلامت تمرکز صرف روی درمان است. اگر چه طرح تحول سلامت با هدف تمرکز بر بهداشت عمومی و پیشگیری از بیماری‌ها اجرا شده اما در عمل تمرکز این طرح روی درمان مردم است و این موضوع هیچ‌گاه سلامت عمومی جامعه را به شرایط ایده‌آل نمی‌رساند.
تا زمانی که بیمار باشد پزشک ویزیت می‌کند، آزمایشگاه آزمایش می‌گیرد و مراکز تصویربرداری ام‌آرآی می‌گیرند. در‌صورتی‌که نظام سلامت در اکثر کشورهای توسعه‌یافته تمرکز خود را روی پیشگیری می‌گذارند و در واقع نظام سلامت آن‌ها بهداشت‌محور و رفاه‌محور است. در‌صورتی‌که در طرح تحول سلامت تمرکز روی درمان است. تا زمانی که طرح تحول سلامت درمان‌محور است ابزارهای کنترلی و نظارتی به‌طور طبیعی جوابگو نخواهند بود.
ابزارهایی که در برنامه جامعه چهارم، پنجم و ششم توسعه تعریف شده است تا بتواند هم نظارتی بر عملکرد پزشکان باشد و هم بتوان بر اساس آن هزینه‌های نظام سلامت را کنترل کرد. ابزارهایی که تاکنون هیچ‌کدام به‌صورت کامل اجرایی نشده‌اند. ابزارهایی مانند نظام ارجاع و پزشک خانواده که بر اساس آن می‌توان کنترلی بر هزینه‌ها و سلامت جامعه داشت. با وجود اینکه طرح پزشک خانواده سال‌هاست در دو استان به‌صورت پایلوت اجرایی شده است، هنوز نتوانسته‌اند این طرح را به‌صورت سراسری پیاده‌سازی کنند. حال باید دید سرنوشت نظام سلامت کشور در پی نبود مدیریت صحیح و بحران‌های مالی
چه خواهد شد.
