مروری بر درمان های دیابت

دکتر محمد رادفر؛ دکترای عمومی داروسازی، متخصص تغذیه و رژیم درمانی، دکتر ودیعه بیگی خوزانی؛ دکترای داروسازی

دیابت (بیماری افزایش غیر طبیعی قند خون) یک اختلال سوخت و سازی (متابولیکی) همراه با کاهش توانایی تولید هورمون انسولین (هورمون پایین آورنده قند خون) در بدن یا مقاومت در برابر عملکرد انسولین است.

دیابت دو نوع اصلی دارد. در دیابت نوع یک، تخریب سلول‌های بتا در پانکراس منجر به نقص تولید انسولین می‌شود و در نوع دو، مقاومت پیش رونده بدن به انسولین وجود دارد که در نهایت ممکن است به تخریب سلول‌های بتای پانکراس و نقص کامل تولید انسولین منجر شود.

در دیابت نوع دو، عوامل ژنتیکی، چاقی و کم‌تحرکی نقش مهمی در ابتلای فرد دارند.

نوع دیگر دیابت که در سال‌های اخیر میزان آن در حال افزایش است دیابت بارداری است. دیابت بارداری وضعیتی است که در آن قند خون برای اولین بار در زمان بارداری بالا می‌رود.

این وضعیت تقریباً در 4/5 تا 6 درصد تمام حاملگی‌ها اتفاق می افتد. شایع‌ترین زمان بروز دیابت حاملگی بین هفته‌های 24 تا 28 بارداری است. تقریباً تمام زنان باردار به علت تغییرات هورمونی دوران بارداری تا حدودی به عدم تحمل گلوکز مبتلا می‌شوند ولی این مشکل در همه زنان باردار، دیابت خوانده نمی‌شود و زمانی که آزمایشات مختص به دیابت وجود این بیماری را تأیید کنند باید برای درمان آن اقدام جدی صورت بگیرد.

دیابت انواع دیگری هم دارد که شیوع آنها بالا نیست که می‌توان به انواع نواقص ژنتیکی سلول‌های بتا، دیابت در اثر داروها یا مواد شیمیایی، دیابت ناشی از عفونت‌ها، انواع دیابت ناشی از بهم خوردگی سیستم ایمنی، اختلال ژنتیکی عملکرد انسولین، بیماری‌های پانکراس برون‌ریز، اختلالات غدد درون‌ریز اشاره کرد.

علائم بالینی دیابت که تشخیص اولیه را ممکن می‌سازند عبارتند از پر ادراری و تکرر ادرار، پر نوشی و تمایل زیاد به مصرف آب، پرخوری، خستگی و ضعف، تغییرات ناگهانی بینائی، بی حسی و گزگز اندامها، خشکی پوست، بهبودی کند زخم‌ها، عفونت‌های عود کننده.

دیابت عوارض متعددی دارد که ممکن است ضایعات جبران ناپذیری در بدن ایجاد کند و بر برخی از دستگاه‌های بدن مانند دستگاه کلیوی، دستگاه عصبی محیطی و مرکزی، سیستم بینایی، عروق کرونر قلب و ... اثرات منفی جدی برجای بگذارد.

درمان دیابت به صورت ترکیبی از تغییر شیوه زندگی و دارو درمانی است.

در این راستا می‌توان از ورزش، اصلاح رژیم غذایی و دارو درمانی استفاده کرد که به عمراه این مداخلات، آموزش به بیماران دیابتی و کنترل و پایش بیماری بسیار حائز اهمیت است.

رژیم غذایی و کنترل وزن

رژیم غذایی و کنترل وزن اساس درمان دیابت را تشکیل می‌دهد.

مهم‌ترین هدف رژیم غذایی در درمان دیابت کنترل مجموع کالری دریافتی جهت دستیابی و یا نگه داری وزن مطلوب و کنترل سطح قند خون است.

درمان تغذیه‌ای جهت فراهم کردن تمامی ترکیبات غذایی ضروری برای مثال ویتامین‌ها، املاح، برآورده ساختن انرژی مورد نیاز، نگهداری وزن در محدوده منطقی، پیشگیری از نوسانات قند خون، کاهش چربی‌های سرم خون در صورت بالا بودن انجام می‌پذیرد و معمولاً نتایج مثبت و قابل توجهی ایجاد می‌شود.

کنترل میزان قند خون از مهمترین موضوع‌ها در برخورد با بیماری دیابت است.

همچنین ورزش از طریق کاهش مقاومت به انسولین در بدن، کمک به کاهش وزن و کاهش میزان توده چربی بدنی و افزایش متابولیسم و سوخت ساز به درمان دیابت کمک شایانی می‌کند.

مهم‌ترین درمان در بیماران دیابتی که دیابت کنترل نشده دارند دارودرمانی است.

امروزه داروهای مختلف گیاهی، شیمیایی و ترکیبات طبیعی مختلفی برای درمان مورد استفاده قرار می‌گیرند که در این مقاله به آنها اشاره می‌کنیم.

انسولین، درمان اصلی دیابت در بیماران دچار دیابت نوع یک و بیماران دچار کمبود انسولین و همچنین زنان باردار دیابتی می‌باشد.

انسولین تقریباً فاقد اثر منفی‌ روی کبد، کلیه و دیگر ارگان‌های حیاتی بدن است.

مهم‌ترین عارضه‌ای که ممکن است در اثر مصرف آن ایجاد شود، افت قندخون است که در صورت مصرف بیش از اندازه و خارج از دستور پزشک بروز می‌کند.

علایم افت قند خون در افراد مختلف متفاوت است و آگاهی از آن در افراد دیابتی بسیار مهم است.

این علائم شامل تعریق شدید، سر درد، سرگیجه، تپش قلب، لرزش، لکنت زبان، دوبینی، عصبانیت و تغییرات ناگهانی خلق می‌باشند که سریعاً باید نسبت به درمان آن اقدام شود.

انسولین در برخی افراد باعث افزایش وزن می‌شود (به دلیل کاهش تجزیه چربی‌ها و افزایش ساخت گلیکوژن در کبد و عضلات، افزایش تجمع چربی‌ها، افزایش ساخت پروتئین‌ها و افزایش جذب آمینو اسید توسط سلول‌ها).

بیشتر عوارض مربوط به انسولین به شرایط و محل تزریق، زمان تزریق، میزان حساسیت افراد به ترکیبات پروتئینی خارجی، سطوح قند خون و نحوه تزریق آن مرتبط است که شامل واکنش‌های آلرژیک موضعی (قرمزی، تورم، تندرنس و سفتی)، واکنش آلرژیک سیستمیک، تحلیل چربی‌های محل تزریق، افزایش توده چربی موضعی در محل، مقاومت به انسولین، افزایش قند خون صبحگاهی می‌باشد که به شیوه‌های مختلف می‌توان این عوارض را کنترل کرد.

چند دسته دارویی در درمان دیابت نوع دو مورد استفاده قرار می‌گیرند که بر اساس مکانیسم عمل، شدت اثر، شدت بیماری، انعطاف در دوز مصرفی، عوارض ایجاد شده توسط دارو و تشخیص پزشک معالج ممکن است به صورت تک یا ترکیبی استفاده شوند.

البته موفقیت درمانی این داروها زمانی بیشتر می‌شود که همراه با رژیم غذایی و فعالیت‌های ورزشی مورد استفاده قرار گیرد.

گروه‌های دارویی که در درمان دیابت مورد استفاده قرار می‌گیرند به صورت فهرست وار شامل موارد زیر است که در هر مورد داروهای هر گروه مورد بررسی قرار می‌گیرد:

گروه سولفونیل اوره

داروهای این گروه شامل کلروپروپامید، گلی بنکلامید، گلی کلازید و گلی می‌پراید است که روزانه یک بار یا دو بار، پیش از غذا مورد استفاده قرار می‌گیرد.

سولفونیل اوره‌ها با تحریک حاد آزاد شدن انسولین از سلول‌های بتا و افزایش ورود یون کلسیم باعث تسهیل آزادسازی انسولین می‌شود. مصرف طولانی مدت این داروها حساسیت به انسولین را در بافت‌های محیطی مانند کبد و عضله و سایر سلول‌ها افزایش می‌دهد که نتیجه آن کاهش ساخت گلوکز در کبد است.

توجه به تداخلات این داروها حائز اهمیت است. مصرف همزمان این داروها با انسولین، آلوپورینول، کاپتوپریل، انالاپریل، آسپارژیناز، کورتیکوستروئیدها، مدرهای تیازیدی، میکونازول، لیتیوم، سایمتیدین و رانیتیدین اثر کاهش قند خون این دارو را تشدید می‌کنند.

برخی از داروهای ضد تشنج‌های، داروهای ضد فشار خون، کلونیدین، دانازول، دکسترومتورفان، دیازوکساید، استروژن‌ها، ضد بارداری‌های خوراکی حاوی استروژن، فوروزماید، گلوکاگون، ‌هورمون رشد، ایزونیازید، مرفین، نیاسین، فنوتیازین ها و هورمون‌های تیروئید باعث افزایش قند خون می‌شوند و در صورت مصرف همزمان باید مقدار مصرف داروی ضد دیابت خوراکی را افزایش داد.

گروه بی‌گوانیدها

تنها داروی این گروه متفورمین است. متفورمین با کاهش تولید گلوکز توسط کبد، و افزایش حساسیت بافت عضلانی به انسولین قند خون را پایین می‌آورد.

افزایش حساسیت بافت عضلانی به انسولین موجب می‌شود قند به راحتی جذب عضلات شود و به مصرف برسد. همچنین این دارو در افراد دارای اضافه وزن که مستعد ابتلا به دیابت می‌باشند، می‌تواند احتمال ابتلا را کاهش دهد.

معمولاً دوبار در روز مصرف می‌شود. عوارض شایع متفورمین عبارتند از تهوع، استفراغ و اسهال (خصوصاً در ابتدای شروع درمان با این دارو)، احساس طعم غیر طبیعی در دهان، کاهش اشتها و درد شکمی. سایر عوارض این دارو که در صورت بروز نیاز سریع به مراجعه به پزشک دارند عبارتند بروز تهوع طولانی مدت و غیر قابل کنترل، بی حالی یا خستگی شدید، تنگی نفس یا نفسه زدن (کوتاه و بریده نفس کشیدن)، احساس بوی شدید الکلی یا میوه‌ی فاسد شده در دهان.

نکته مهم: در مصرف این دارو این است که متفورمین می‌تواند باعث کاهش جذب ویتامین B12، کاهش غلظت سرمی این ویتامین و بطور نادر باعث کم خونی از نوع مگالوبلاستیک شود.

بنابراین در مصرف طولانی مدت این دارو باید مکمل‌های ویتامین B12 مورد استفاده قرار گیرد.

گروه مگلتنیدها

دو داروی، رپاگلیناید و ناته گلیناید در این گروه قرار دارند و پیش از هر سه وعده‌ی غذایی مصرف می‌شود.

عوارض جانبی این داروها علاوه بر عارضه معمول افت قند خون که مرتبط با تمام داروهای ضد دیابت است عبارتند از سر درد، آنژین، درد قفسه سینه، سینوزیت، رینیت، یبوست، تهوع، اسهال، استفراغ، عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، درد دندان.

این داروها نیز سلول‌های بتا را تحریک می‌کند تا انسولین بیش‌تری ترشح کند. تداخلات این داروها مانند داروهای گروه سولفونیل اوره است.

گروه تیازولیدندیون‌ها

داروهای این گروه که شامل روسی گلیتازون، پیوگلیتازون می‌باشند حساسیت عضلات و بافت چربی را نسبت به اثر انسولین بالا می‌برند.

همچنین ممکن است چربی خوب (HDL) را اندکی افزایش داده و چربی بد (LDL) را نیز بالا ببرند. اضافه وزن و آدم یا خیز (تجمع آب زیر پوست)، سر درد، گلودرد، سینوزیت و عفونت دستگاه تنفسی فوقانی از عوارض شناخته شده این داروها است.

این داروها اثرات داروهای ضد بارداری خوراکی را کاهش می‌دهد و داروی کتوکونازول سبب مهار متابولیسم و افزایش اثرات این داروها می‌شود.

علاوه بر این، مصرف همزمان این داروها با انسولین احتمال بروز نارسایی قلبی را افزایش می‌دهد.

گروه مهارکننده‌های آلفا- گلکوسیداز

این گروه دارویی آکاربوز و مگلتیول را شامل می‌شود که مانع جذب قند از دستگاه گوارش می‌شوند.

این داروها جذب مواد کربوهیدراتی مانند نشاسته، نان، سیب‌زمینی و ماکارونی را در روده به تأخیر می‌اندازد.

همچنین تجزیه‌های قندهای دیگر همانند شکر و قند خوراکی در روده را نیز به تأخیر می‌اندازد. این داروها از افزایش شدید قند خون پس از غذا جلوگیری می‌کند و روی قند ناشتا تأثیر ندارند و باید با اولین لقمه‌ی غذا مصرف شوند.

عوارض آن‌ها عبارت است از: نفخ شکم و اسهال.

گروه مهارکننده‌های DPP-4

این داروها بسیار جدید هستند و بدون افزایش احتمال افت شدید قند خون (هیپوگلیسمی)، هموگلوبین گلیکوزیله که نشان دهنده بیماری دیابت در آزمایشات است (هموگلوبین A1C) را کاهش می‌دهد. (GLP-1 هورمونی است که پس از مصرف غذا در دیواره‌ی روده ترشح می‌شود و با کاهش سرعت تخلیه‌ی معده و افزایش ترشح انسولین سبب کاهش قند خون می‌شود.

GLP-I به محض ترشح توسط آنزیمی به نام DPP-4 تجزیه می‌شود و کارکرد آن متوقف می‌شود.

عملکرد این داروها این است که آنزیم DPP-4 را مهار می‌کند بنابراین نیمه‌ی عمر GLP-1 را افزایش می‌دهد و در نتیجه GLP-I سبب کاهش قند خون می‌شود).

این داروها موجب افزایش وزن نمی‌شود بلکه اگر به تنهایی مصرف شود ممکن است وزن را نیز کاهش دهد. همچنین ممکن است سبب کاهش کلسترول خون نیز شود.

داروهای این گروه عبارت است از: سیتاگلیپتین، ویلداگلیپتین، ساکساگلیپتین، لیناگلیپتین، اناگلیپتین، تنه گلیپتین، جمی گلیپتین (که سیتاگلیپتین در ایران مصرف می‌شود و در مقایسه با متفورمین داروی ضعیف‌تری است و به عنوان خط دوم درمان زمانی که متفورمین و ورزش قادر به کنترل قند خون نباشد استفاده می‌شود)

داروهای جدید دیگری هم در درمان دیابت در سطح جهان مورد استفاده قرار می‌گیرند که عبارتند از کاناگلی فلوزین، امپاگلی فلوزین، داپاگلی فلوزین و .... این داروها علاوه بر کاهش قند خون، وزن و فشار خون را نیز کاهش می‌دهند.

اگر به تنهایی و یا همراه با متفورمین مورد استفاده قرار گیرند باعث افت قند خون (هیپوگلیسمی) نمی‌شوند. از عوارض این داروها می‌توان به افزایش عفونت‌های قارچی تناسلی و عفونت‌های ادراری اشاره کرد.

علاوه بر داروهایی شیمیایی درمان دیابت با داروهای گیاهی هم همواره مورد توجه بوده است.

استفاده از گیاهان دارویی در درمان دیابت از هزاران سال پیش شروع گردیده و هنوز علی رغم پیشرفت داروسازی مدرن استفاده از این گیاهان همچنان ادامه دارد.

توجه به اثرات جانبی داروهای شیمیایی باعث گردیده تا استفاده از این گیاهان در دهه‌های اخیر بیشتر مورد توجه قرار بگیرد. تاکنون تأثیر مثبت بیش از 1200 گیاه دارویی در کاهش میزان قند خون و یا کاهش عوارض ناشی از آن در سطح جهان شناخته شده است.

گیاهان مورد استفاده در درمان دیابت عبارتند از دارچین، سیر، پیاز، شنبلیله، خیار تلخ، زنجبیل، زردچوبه، چای سبز، خارمریم، هندوانه ابوجهل، آلوئه ورا، چوب میخک، جین سینگ، پونه کوهی و گزنه.

درمان‌های گیاهی معمولاً به عنوان درمان کمکی برای بیماری دیابت در کنار استفاده از داروهای شیمیایی و جهت کاهش دوز مصرفی آنها استفاده می‌شوند.

برخی از املاح و ویتامین‌ها در عملکرد انسولین در بدن و کنترل و تنظیم قند خون مؤثر هستند که می‌توان کروم، روی، منیزیم، ویتامین دی و بیوتین اشاره کرد که در صورت کمبود هر یک از این ریزمغذی‌ها ممکن است بیماری دیابت تشدید و کنترل قند خون دچار مشکل شود.