جلوگیری از بارداری و سترون سازی
Contraception and Sterilization
یکی ازاصول سلامتی در زنان سنین باروری، توانایی آنها در کنترل بارداری است.برای پیشگیری ازحاملگی، روشهای جلوگیری موقتی و یا دائمی (عقیم سازی) وجود دارد و درصورت بروز حاملگی ناخواسته و عدم امکان ادامه آن، ختم حاملگی و القا سقط جنین مطرح می شود.
روش های جلوگیری مورد استفاده در ایالات متحده
درسال 1995،عقیم سازی روش متداولی محسوب می شد،بطوری که 11% آقایان و 28% خانمها متحمل سترون سازی می گردیدند.بعدها این رقم درخانمهای 40 تا 44 سال به 50% رسید.قرصهای جلوگیری 27% هورمونهای تزریقی 3% و کاشتنی ها و IUD هریک 1% از موارد جلوگیری را تشکیل می دادند.بیست درصد زوج ها از کاندوم استفاده می کردند.
درسال 1995،یک سوم خانمها از هیچ روش جلوگیری استفاده ننموده و یک چهارم در اولین تماس جنسی شان از هیچ روش جلوگیری استفاده نمی کردند.بطورکلی نیمی از آنهایی که روشهای جلوگیری را بکار می گیرند،یا از روش غلط استفاده می کنند ویا آن را بطور مستمر بکار نمی گیرند.درنتیجه بیش از نیمی از 6 میلیون حاملگی در آمریکا در هر سال ناخواسته است.درخانمهای بالای 40 سال این آمار به بالای 75% و در زیر20 سال به بالای 90% می رسد.حاملگی ناخواسته در دختران 13 تا 19 ساله مشخصه یک اپیدمی بهداشت عمومی است.
کارایی روشهای جلوگیری
موفقیت روش های جلوگیری با تعداد حاملگی های رخ داده درفاصله زمانی استفاده از آن روش محاسبه می شود. چندین راه برای تخمین موفقیت وجود دارد. اندکس pearl عبارتست از شکست روش بصورت تعداد حاملگی ها در100 خانم درسال،شاخص این روش عبارتست از کل ماهها یا سیکلهای جلوگیری که فرد تحت مطالعه است و وقتی که این ضریب در ماه محاسبه می شود باید در 1200 ضرب شود و وقتی که به سیکل قاعدگی حساب می شود باید در 1300 ضرب گردد.
متد Life Table Analysis میزان شکست را بطور جداگانه در هرماه محاسبه کرده و میزان شکست را در طول مطالعه جمع بندی می کند.شکست های متدولوژیک حاصل مقایسه نتایج یک مطالعه با مطالعه دیگراست.این مشکلات شامل موارد زیر است:مشخصات دموگرافیک افراد،روابط جنسی،استفاده صحیح و مداوم از روش پیشگیری،سن حاملگی که بارداری کشف می شود،مدت زمان مطالعه شامل میزان پیگیری و یا حذف بیمار.
با وجود این،مطالعات حاصل از بیماران برای اهداف تنظیم خانواده،قابل اطمینان است.جدول شماره 1 درصد افرادی را که درسال اول استفاده از روش جلوگیری دچارحاملگی ناخواسته شده بودند فهرست کرده است.
اصطلاح Method effectiveness عبارتست از حاملگی بدنبال استفاده درست از روش پیشگیری از آن به عنوان شکست روش نیز یاد می شود.
اصطلاح Use effectiveness عبارتست ازحاملگی بدنبال استفاده از روش پیشگیری (درست یا نادرست)،تفاوت Use effectiveness , method effectiveness در روشهای پیشگیری که ربطی به مقاربت ندارند بسیارکم است. روش هایی که وابسته به آمیزش هستند و استفاده مناسب و مستمرروش پیشگیری را می طلبند(دیافراگم،کاندوم،انزال منقطع) در واقع کمتر مؤثرند.فاکتورهای دیگری هم روی موفقیت روش های پیشگیری اثر می گذارند.میزان شکست در افرادی که متمایل به حاملگی نیستند کمتر از کسانی است که قصد فاصله گذاری بین حاملگی ها را دارند.این مسئله به خصوص در متدهای وابسته به آمیزش صدق می کند و همچنین اقتصادی و فرهنگی بالاتری دارند و ازروش پیشگیری استفاده می کنند کمتراست.درنهایت،روشهای پیشگیری اضطراری (Emergency) امکان دسترسی به سقط درمانی و انگیزه فرد بر استفاده مناسب از روش جلوگیری تأثیر می گذارند.
انتخاب روش
بطور متوسط باروری خانمها از 2 سال بعد از منارک تا چند سال قبل از یائسگی ادامه دارد.خانمها درطی دوره باروری از چند مرحله می گذرند که شامل منارک-سن نخستین نزدیکی،سن ازدواج و اولیه زایمان،سنی که خانواده تشکیل شده و سن یائسگی است.
درطی هرکدام ازاین مراحل،علایق،متد پیشگیری واهداف باروری یک زن تغییر می کند.بنابراین روش پیشگیری هم می تواند متغیرباشد.
فاکتورهای بسیاری برانتخاب روش پیشگیری تأثیر می گذارند که شامل تمایل فرد در تأخیر در حاملگی یا پیشگیری از آن،نیاز به برگشت پذیری فوری متد، غیروابسته بودن متد به آمیزش،انتخاب روش پیشگیری با فرهنگ مذهب بیمار، میزان نزدیکی روابط زن و شوهر،تعداد شرکای جنسی،تمایل فرد مقابل در جلوگیری،تعداد نزدیکی ها توانایی پیش بینی و آماده سازی آمیزش است.محدودیت های مراکز تنظیم خانواده هم درانتخاب روش تأثیرمی گذارند که شامل دسترسی اولیه به روش پیشگیری،هزینه روشها، نیازبه پیگیری و مونیتورینگ و رفتار و برخورد پرسنل مراکزتنظیم خانواده می باشد.مشاوره و صحبت برای تنظیم خانواده لازم و اساسی است.
خودداری دوره ای (Periodic Abstinence)
عدم مقاربت درروزهایی که خطر باروری تخمک وجود دارد،یک روش غیردارویی و غیر مکانیکی است این پریودزمانی را با تقویم متد اندازه گیری درجه حرارت پایدار بدن (BBT)،موکوس سرویکس و روش سمپتوترمال می توان تعیین کرد.
متد ریتمیک تقویمی
برای بکارگیری این روش 3 فرض را باید در نظرداشت:(1)تخمک فقط تا 24 ساعت بعد ازتخمک گذاری قابلیت باروری دارد. (2) اسپرم تا 48 ساعت بعد از نزدیکی قدرت باروری دارد.(3) تخمک گذاری 12 تا 16 روز قبل از پریود بعدی صورت می گیرد.
دراین متد،عدم نزدیکی،با محاسبه طول سیکل قبلی تعیین می شود.این پریود باروری با کم کردن 18 روز از کل کوتاه ترین سیکل و 11 روز از طولانی ترین سیکل بدست می آید.محرومیت از نزدیکی باید در این زمان صورت گیرد در بیشتر خانمها با پریودهای مرتب،محرومیت از نزدیکی درنصف روزهای سیکل لازم است.درسیکلهای نامنظم این روش کارایی ندارد و کلاً امروزه این روش دیگر توصیه نمی شود.علت این امرهم درصد شکست بالا و هم عدم نزدیکی طولانی مدت در هر سیکل قاعدگی است.اصطلاح
تنظیم خانواده طبیعی (natural ) جایگزین اصطلاح ریتم (Rhythm) شده است.در این روش زوجین باید انگیزه قوی در تشریک مسئولیت داشته باشند.
روش اندازه گیری درجه حرارت پایه بدن (BBT)
دراین روش هرروز باید درجه حرارت ثبت شود.افزایش درجه حرارت 0/5 درجه سانتی گراد بالاترازفاز قبل از تخمک گذاری به مدت 3 روز،مؤید تولید پروژسترون از جسم زرد است. محرومیت از نزدیکی در زمان شروع پریود تا 3 روز بعد از افزایش درجه حرارت باید ادامه داشته باشد.بعلت طولانی بودن این فاز،این روش متداول نیست.
روش موکوس سرویکس
این روش براساس تغییرات کیفی و کمی موکوس سرویکال که درمدخل واژن دیده می شود پایه گذاری شده است.دراین متد محرومیت از نزدیکی،از زمان قاعدگی تا زمانی که موکوس سرویکس مشاهده شود لازم است و بعد تا 3 روز بعد از آخرین روز موکوس رقیق یا زمان بروز خونریزی قاعدگی می تواند ادامه یابد.
متد سمپتوترمال
دراین متد شاخص های متعدد برای تخمین زمان باروری استفاده می شود.محرومیت از نزدیکی ازاولین روز پریود باروری (بر اساس روش درجه حرارت BBT یا موکوس سرویکال) انجام می شود.این روش مشکلتر ولی مفیدتراز روش قبلی است و استمرار استفاده ازاین روش به مدت یکسال بیشتر از روشهای با یک شاخص منفرد بوده است.
یک عامل مزاحم در روش های طبیعی جلوگیری،نیاز به محرومیت از نزدیکی هرماه برای چندین روزاست.برای کاهش روزهای منع نزدیکی،می توان استروژن و پروگناندیول گلوکورونید ادراری را با روش های سنجش ایمنی آنزیمی در منزل چک کرد.این تست ها حدود زمان باروری را دقیق تر مشخص می کند.
روش های مکانیکال
روش مکانیکی شامل کاندوم در آقایان و کاندوم و دیافراگم در خانم ها است که بسیار مؤثر می باشند.این روشها علاوه بر جلوگیری از بارداری،ازعفونت های مقاربتی هم ممانعت بعمل می آورند.کاندوم علاوه برگونوکوک،کلامیدیا،تریکومونا و واژینوزیس باکتریایی،ازانتقال هر پس و HIV هم جلوگیری می کند،لذا ریسک کانسر سرویکس دراین افراد کمتراست.
کاندوم مردانه
کاندوم باید تمام طول آلت تناسلی را قبل از ورود به واژن بپوشاند و درانتهای آن یک فضای اضافی باقی بماند.لغزنده کردن آن مانع از پارگی می شود،بدین منظور ازمواد محلول درآب استفاده می شود چون مواد روغنی لاتکس کاندوم را خراب می کند. موقع خروج از واژن،باید انتهای کاندوم گرفته شود تا حتی الامکان از نشت مایع انزال جلوگیری بعمل آید.
دیافراگم
دیافراگم یک ظرف لاتکس کم عمق با یک مکانیسم فنری در لبه های آن است که در واژن کار گذاشته می شود.دیافراگم در سایزهای مختلف طراحی شده و مابین خلف سمفیز و عمق فورنیکس خلفی قرار می گیرد طوری که سرویکس را کاملاً می پوشاند.بزرگترین دیافراگمی که این فضا پر می کند را باید انتخاب نمود.اگردیافراگم کوچک باشد، در زمان نزدیکی جابجا می شودو اگر بزرگ باشد ایجاد زخم و درد می کند.انتخاب درست سایز دیافراگم با معاینه واژینال و اندازه گیری طول دیاگونال کانال واژینال امکانپذیراست.بعد از تعیین سایز مناسب،گذاشتن و درآوردن آن باید به بیمارآموزش داده شود.دیافراگم باید از 4 ساعت قبل تا حداقل 8 ساعت بعد از نزدیکی باقی بماند.داخل دیافراگم از کرمهای کنتراسپتیو استفاده می شود،مؤثر بودن دیافراگم بستگی مستقیم به تجربه استفاده،تداوم دراستفاده ازآن و استفاده همزمان اسپرم کش ها دارد.
کاندوم خانمها
این نوع کاندوم 17 سانتی متر طول داشته حاوی یک غلاف پلی اورتان متصل به 2 حلقه قابل انعطاف است.یک حلقه به انتهای بازغلاف که لابیا و پرینه را می پوشاند وصل است.حلقه دیگر در انتهای دیگر غلاف که داخل واژن است قرار می گیرد.موفقیت آن مشابه با کاندوم آقایان است،و درمقایسه با کاندوم آقایان مزایایی دارد که عبارتند از :استفاده زودتر از لحظه شروع مقاربت،کنترل متد توسط خود خانم،عدم وقفه درفعالیت جنسی.
کلاهک سرویکس
کلاهک سرویکس (Cervical cap) یک وسیله فنجانی شکل ازجنس لاتکس است که به قاعده سرویکس متصل می شود و 8 ساعت قبل از نزدیکی تا 48 ساعت بعد از آن درمحل باقی می ماند.اگرکلاهک سرویکس با مواد اسپرم کش هم آغشته شود قدرت جلوگیری از باروری اش افزایش می یابد.کلاهک سرویکس 4سایزدارد برای اتصال مناسب کلاهک ،شکل و طول سرویکس باید نرمال باشد.استفاده ازاین کلاهک نیازمند آموزش بیشتر برای خدمات دهندگان و مصرف کنندگان است.
اسپرم کش ها
اسپرم کش ها (spernicides) بصورت کف،کرم،شیاف و ژل واژینال درست قبل از نزدیکی استفاده می شوند.مکانیزم عمل، خاصیت کشندگی اسپرم می باشد که ماده فعال آن 9 نان اکسی نول(Nonoxynol-9)است،این ماده خواص ضد میکروبی هم داشته و مصرفش ریسک عفونت های مقاربتی (باکتریال و ویرال)را کم می کند ولی اثرآن در مورد HIV هنوز نامعلوم است.مصرف ژل یا کف اسپرمیسید (با یا بدون روش مکانیکال) میزان عفونت های ادراری را افزایش می دهد که به علت کلونیزاسیون E.coli و واژن است.جدیداً کوشش در تولید موادی شده که روی فلور نرمال واژن تأثیرنگذارد.مصرف اسپرمیسید درحوالی زمان حاملگی اثر سوئی ندارد.بخصوص ریسک مالفورماسیونهای مادرزادی یا اختلال کروموزومی بدنبال استفاده ازاین مواد تغییری نکرده است.
قرص های خوراکی
بیشتراز30 ترکیب جلوگیری خوراکی (OC) و دو ترکیب پروژستینی در آمریکا وجود دارد.این قرصها حاوی یکی از 2 فرم استروژن سنتتیک،آتینیل استرادیول یا مسترانول ویکی از7 نوع پروژسترون یعنی:نوراتیندرون،نوراتیندرون استات، اتینودیول دی استات،نوراتینودرل و نورژسترول و یا ایزومرفعال آن یعنی لوونرژسترول یادزوژسترل یا نورژستیت می باشد.این پروژستین ها همگی مشتقات 19 نورتستوسترون هستند.کنتراسپتیوهای ترکیبی خوراکی 21 روز در هر ماه مصرف می شود و بعد 7 روز قطع می شوند تا خونریزی صورت گیرد.درابتدا قرص ها منوفازیک بودند و در دهه 1980، قرص های ترکیبی که حاوی 2 یا 3 دوز متفاوت استروژن و پروژستین بودند به بازارآمد (شکل 1)،این فرمولها بی یا تری فازیک بوده و مولتی فازیک نامیده می شوند. با این قرصها ازمیزان استروئید مصرفی کاسته می شود. قرصهای پروژستینی شامل پروژستین بدون استروژن هستند.قرصهایی که فقط پروژستین دارند باید هر روز مصرف شوند.
درآمریکا قرص های جلوگیری از سال 1962 به بازارآمد درابتدا پروژستین قرص ها 10 برابر و استروژن6-3 برابر قرص های فعلی بود درآمریکا بیشتر قرصها حاوی استروژن با دوز 35mg-20 و دوزنسبتاً مشابهی پروژستین می باشد.با این کاهش استروئید قرصها از عوارض جانبی آنها کاسته شده است. قرصهای حاویmg 35
-30 اتینیل استرادیول بیشتراز95% نسخ امریکا را به خود اختصاص می دهد ولی قرصهای با استروژن بیشتراز50 دیگرساخته نمی شوند.
کارایی قرصها ناشی ازاثرات زیاد آنها روی سیستم تناسلی است.با سورژ میانه چرخه قاعده ای تخمک گذاری مهارمی گردد.بدنبال مصرف قرص،غلظت و ویسکوزیته موکوس سرویکال افزایش ولی میزان آن کاهش می یابد،درنتیجه نفوذ اسپرم کند می گردد،بنابراین موتیلیتی لوله و رحم که نقش بسزایی درانتقال تخمک و اسپرم دارد،تغییرمی کند.
تولید گلیکوژن ازغدد اندومتری کاهش می یابد و درنتیجه حیات بلاستوسیست در حفره رحمی در مخاطره قرار می گیرد. قرص هیپواستروژنی ایجاد نمی کند و در واقع سطح استروژن اندوژن مشابه ابتدای فازفولیکولاراست.
ترکیب هایی که تنها حاوی پروژستین هستند تخمک گذاری را مهارنمی کنند،بنابراین نسبت به قرص های ترکیبی اثر کمتری دارند.مصرف قرص های پروژستینی در یک ساعت خاص از روز سطح استروئید خون را در حد ثابت ولی پایین نگه می دارد،طوری که از سطح مؤثر لازم برای جلوگیری از بارداری پایین تر نمی افتد. قرصهای خوراکی ضدبارداری (OCS) تغییرات متابولیک دیگری هم ایجاد می کنند که تعدادی وابسته به دوزاستروژن و تعدادی به پروژستین وابسته اند(جدول 2).
با قرصهای دارای دوز پایین (LD)، تغییرات آزمایشگاهی مختصر است و پروژستین و استروژن اثرات همدیگر را خنثی می کنند.به جز بیماران فشارخونی یا ترمبوآمبولیک این تغییرات متابولیک هیچ ارزش بالینی ندارد.
استروژن سنتتیک باعث افزایش پروتئین های کبدی،فاکتورهای انعقادی (از قبیل فیبرینوژن،فاکتور VII و فاکتور X) و آنژیوتانسینوژن می شود.تغییرات انعقادی باعث افزایش ریسک ترومبوآمبولی شده و افزایش آنژیوتانسینوژن عامل افزایش فشار خون است.دردرصد کمی از موارد بدنبال مصرف قرص،هیپرتانسیون دیده شده که باقطع قرص قابل برگشت است .دراثر پروژسترون،افزایش انسولین و گلوکز و مقاومت به انسولین دیده می شود.تغییرات متابولیسم گلوکز وابسته به دوز هستند. مقادیر پروژستین درقرصهای جدید تغییری در متابولیسم کربوهیدرات ایجاد ننموده یا اینکه وضعیت آن را مختصری بهبود می بخشند.
متابولسیم چربی تحت تأثیراین مواد HDL و LDL افزایش می یابد.درنتیجه اثر قرص روی لیپیدها بستگی به دوز و قدرت المانهای استروژنی و پروژستینی آن دارد. تغییرات لیپید خون بدنبال مصرف قرص های خوراکی با دوز پایین در حد تغییرات آزمایشگاهی است و تقریباً تمام تغییرات در محدوده طبیعی رخ می دهد.بعضی افراد بدنبال مصرف قرص عوارض مختصری پیدا می کنند.سمپتوم های ناشی از استروژن عبارتند از :تهوع،حسایت ها، احتباس آب و افسردگی.
جدول 2:اثرات متابولیک استروئیدهای کنتراسپتیو
ساختار مبتلا/اثرات شیمیایی/اثرات بالینی
hاستروژن روی متابولیسم تریپتوفان تأثیر می گذارد و سطح سروتونین را کاهش می دهد.این تغییرات باعث افسردگی و گاهی خواب آلودگی و تغییرات روحی می شود. سمپتوم های ناشی ازپروژستین عبارتند از :افزایش وزن،آکنه،آمنوره و عصبی شدن. پروژستین های طبیعی اثرآنابولیک داشته و باعث افزایش وزن می شوند.استروژن باعث کاهش ولی پروژستین باعث افزایش سبوم(چربی مترشحه از پوست) می شود. پروژستین سنتزرسپتورهای استروژن اندومتررا کاهش می دهد،به این ترتیب مهار رشد اندومتر باعث عدم خونریزی ناشی ازقطع دارو می شود.اگرچه آمنوره درطی استفاده از قرص اهمیت ندارد ولی علامت ماهیانه خونریزی که نشانه عدم حاملگی است را از فرد می گیرد.
خونریزی های نامرتب وسط سیکل (Break through bleeding) و کلواسما ازعوارض جانبی هردو جزء قرص است.خونریزی ناشی ازاستروژن بسیارکم یا پروژستین بسیار زیاد است. آمنوره و خونریزی های نامنظم را با اضافه کردن استروژن یا ترکیب با دوزاستروژن بالاتر می توان کنترل کرد.کلواسما(پیگمانتاسیون روی برجستگی گونه ها) با نورآفتاب تشدید می شود و معمولاً مدت طولانی بعد ازقطع قرص از بین می رود. مطالعات نشان داده که قرص باعث افزایش بروزکلیه لیتیازیس (سنگ های صفراوی) می شود.قرص های با دوزپایین ریسک کمی برای بیماریهای کیسه صفرا دارند.
بیماری قلبی عروقی
به جز موارد بالای 35 سال سیگاری،هیچ ریسک قلبی عروقی با مصرف قرص مطرح نیست.مزایای مصرف قرص درافراد غیرسیگاری بالای 40 سال،ریسک احتمالی حاملگی و روش های دیگر جلوگیری را خنثی می کند.دربسیاری موارد توصیه به ادامه قرص تا زمان یائسگی انجام می شود.
انفارکتوس میوکارد
افزایش ریسک MI در مصرف قرص با مقادیر بسیار بالاتر استروئیدهای سنتتیک دیده شده است.عوامل دیگری در این افزایش ریسک دخالت داشته اند که عبارتند از :سن بالای 35 سال،مصرف سیگار، هیپرتانسیون،دیابت،هیپرلیپیدمی که هرچه فاکتورهای بیشتری وجود داشته،ریسک هم بالاتر بوده است. اکثریت خانمها دراولین بارداری هیچکدام از این فاکتورها را ندارند.مطالعات اخیر روی قرص های LD نشان داد که هیچ عارضه قلبی عروقی درافراد سالم غیر سیگاری دیده نشده است.همچنین بطور جداگانه مطالعات اپیدمیولوژیک نشان داده اند که ریسک انفارکتوس میوکارد افزایش نداشته و با مدت مصرف قرص نیز رابطه ای بدست نیامده است.پس افزایش ریسک عوارض شریانی مربوط به روند ترومبوز است و نه آتروژنزیس.
سکته مغزی
مثل انفارکتوس میوکارد،سکته های مغزی هم درخانمهای جوان بندرت رخ می دهد. طبق بررسی های انجام شده ارتباط موقتی بین قرصهای با دوزهای بالاتر قبلی و سکته های ایسکمیک مغز بوده ولی با سکته های هموراژیک ارتباط ضعیفی کشف شده است. مصرف قرص های با دوز پایین (LD) در خانمهای جوان (زیر35 سال) غیر سیگاری ویا سابقه مصرف قرص،ریسک این سکته ها را افزایش نمی دهد.
ترومبوآمبولی وریدی
ترومبوآمبولی درافراد جوان نادر و وابسته به دوزاستروژن است.پروژستین های جدید مثل نورژستیمت ،دزوژسترول وژستودن این مسئله را تقویت می کند .آماراخیرنشان داده که پروژستین های جدید مثل ژستودن و دزوژسترول منجربه 30-20 مورد ترومبوزوریدی کشنده در هر 200000 مورد در مقایسه با 15-10 مورد در هر 100000 با پروژستین های دیگر و 4 در 100000در خانمهایی که قرص استفاده نمی کنند و حامله هم نیستند، می شود.درخانمهای حامله،انسیدانس ترومبوزغیرکشنده 60 در هر100000 است.افزایش BMI و سیگار ریسک فاکتورهای همراه دیگری هستند که در این مسئله دخالت می کنند.اثر ترومبوژنیک این مواد بعلت مقاومت به Protein C فعال شده به صورت ارثی می باشد.مقاومت به این پروتئین درپیشگیری ازترومبوآمبولی ناشی ازمصرف قرص می تواند مفید باشد.
نئوپلازی
در آمریکا مصرف قرص به مدت 8 سال باعث افزایش نقص سرطانهای دهانه رحم، کبد و پستان شده و همچنین در بروز سرطان اندومتر و تخمدان کاهش واضحی دیده شده است.
سرطان پستان
حداقل 54 مطالعه اپیدومیولوژیک در مورد سرطان پستان و قرص انجام شده است. متغیرهای مخدوش کننده ای چون تاریخچه سرطان پستان با افزایش سریع شیوع در 35 تا 50 سالگی،تاریخچه مثبت فامیلی، ارتباط آن با تعداد حاملگی زایمان ها،زمان قطع مصرف قرص،وجود داشته است. مدت مصرف قرص ریسک نسبی 1/24 است که بعداز 10سال قطع قرص به 1 می رسد.ریسک نسبی بالاتر حدود 1/59 در کسانی دیده می شود که قرص را قبل از 20 سالگی قطع می کنند.سرطان پستان در 35 سالگی به 1/10000می رسد و در 45 سالگی مشابه افراد طبیعی می شود.با قطع قرص در 40 سالگی،انسیدانس سرطان پستان در 50 سالگی به 1 در 5260 ودر 60 سالگی به 1 در 714 می رسد.
سرطان دستگاه تناسلی زنان
در مورد سرطان سرویکس هنوز معلوم نیست که قرص ریسک آن را بالا می برد، در ایجاد آن همراهی می کند یا اینکه اثری برروی آن ندارد.هرگونه افزایش ریسک دیسپلازی سرویکس و سرطان آن توسط فاکتورهای مداخله گر مثل سن اولین نزدیکی،تعداد شرکاء جنسی ،تماس زیادتر با HPV،غربالگری سیتولوژیک بیشتر در کننده های قرص برعکس حفاظت در برابر این عوامل توسط متدهای مکانیکی (barrier) یا اسپرم کش ها در گروه کنترل تحت تأثیرقرارمی گیرد.در بعضی ازمطالعات مورد شاهد که این عوامل مداخله گر اصلاح شده بود با مصرف بیشتراز5 سال قرص،ریسک سرطان سرویکس افزایش داشته و در مطالعات دیگراین مسئله ثابت نشده است. مشابه بقیه افراد در مصرف کننده های قرص،پاپ اسمیرسالیانه باید انجام شود.
استروئیدهای اگزوژن در برابر سرطان اندومتراثرمحافظتی دارند.حداقل یکسال مصرف قرص،سرطان
اندومتر را به میزان 50% کاهش می دهد که این اثرتاحداقل یک دهه بعد از مصرف قرص باقی می ماند.این اثرحفاظتی در نولی پارها بیشتر از مولتی پارها است.
ریسک سرطان تخمدان،بخصوص نوع اپی تلیالی هم با مصرف قرص کاهش می یابد. ریسک نسبی آن 0/6 است که مدت اثر حفاظتی آن به مدت مصرف قرص وابسته است.بطوری که مصرف حداقل 6 ماه قرص لااقل یک دهه اثر مثبت دارد.این کاهش سرطان تخمدان در افراد با زایمانهای کمتر (کمتر از 4) صدق می کند.
نئوپلاسم های دیگر
آدنوم هپاتوسلولارخوش خیم نادراست و میزان بروز سالیانه آن 1 در 30000تا 1 در 250000 است.انسیدانس در خانمهایی که قرص را بیشتر از 5 سال مصرف کرده اند،افزایش می یابد و در صورت قطع مصرف آن آدنوم کوچک ویا محو می شود.قرص در بروز آدنوم هیپوفیز نقش ندارد.بعضی از مطالعات حاکی از آن است که ملانوم بدخیم افزایش می یابد و در بقیه مطالعات این مسئله ثابت نشده و حتی کاهش ریسک نیز گزارش شده است.
موارد منع مصرف قرص
درافراد با ریسک بالای عوارض عروقی شریانی وریدی،قرص نباید مصرف شود. این ریسک فاکتورها شامل:تاریخچه ترومبوز وریدی،آمبولی،ریه،نارسایی احتقانی قلب،بیماری کرونری یا عروق مغزی،هیپرتانسیون درمان نشده،دیابت پیشرفته (با عوارض عروقی)،سن بالای 35 سال و مصرف سیگاراست.
سایرکنتراندیکاسیونهای مطلق عبارتند از : سرطان های وابسته به استروژن،سرطان پستان،خونریزی های غیرطبیعی، پرولاکتینوما،شک به حاملگی، بیماری حاد کبدی،سندرم سوء جذب و مصرف ریفامپین.
درموارد ذیل مصرف قرص منعی ندارد: فشارخون حاملگی،واریس،سابقه بیماری کبدی با فونکسیون طبیعی،آنمی سیکل سل و پرولایس میترال بدون علامت.
منع مصرف نسبی شامل میگرن،الیگومنوره و افسردگی است.
مزایای غیر ازجلوگیری قرص ها
فواید مهاردائمی تخمک گذاری مثل کاهش بروز کیست های فانکشنال و سرطان تخمدان،دیسمنوره و سندرم قبل از قاعدگی مطرح شده است.ازمزایای مهارسنتز گیرنده ها استروژن توسط جزء پروژستین قرص می توان به کاهش سرطان اندومتر، بیماریهای خوش خیم پستان و کاهش حجم خونریزی پریود که در نتیجه آن از آنمی فقرآهن کاسته می شود،اشاره نمود.کاهش سالپنژیت حاد ناشی از گونوره یا کلامید یا (با وجود افزایش سرویست کلامیدیایی)، کاهش آرتریت روماتوئید،حاملگی اکتوپیک و استئوپوروز ازفواید دیگرقرص است.
باروری بعد ازقطع قرص
در 20% موارد بعد از قطع قرص،تا 6 ماه باروری به تأخیر می افتد ولی در میزان باروری بعد از یکسال،سقط واختلالات کروموزومی و ناهنجاریهای مادرزادی تفاوت دیده نشده است.بدنبال مصرف ناآگاهانه قرص درابتدای حاملگی افزایش واضحی درناهنجاریهای مادرزادی دیده نشده است.بعلت اثرمهاری استروژن روی پرولاکتین درنسج پستان،مصرف قرص بعد از زایمان میزان شیر را کم می کند و روی کیفیت آن اثری ندارد.قرص های پروژستینی میزان شیررا کم نمی کنند لذا دردوره شیردهی توصیه می شوند.
کاشتنی های لوونورژسترل
مصرف نورپلانت (کاشتنی های لوونورژسترل) توسط FDA در سال 1990 مجازاعلام شد.نورپلانت شامل 6 میله پلاستیکی سیلیکونی بطول 34mm و قطر2/4mm حاوی 36mg لوونورژسترل است.میله ها بصورت زیرجلدی درسطح داخلی فوقانی بازو کار گذاشته می شود به نحوی که درزیر پوست کاملاً حس می شوند.آزاد شدن پروژستین بصورت انفوزیون به مدت 5 سال از باروری جلوگیری می کند.مکانیسم اثرآن مهارسورژ LH و تخمک گذاری و کاهش میزان و افزایش غلظت ترشح مخاطی سرویکال و اختلال در رشد و نمو اندومتر می باشد.میزان موفقیت آن مشابه استرویلیزاسیون جراحی است.مزایای این متد طولانی اثر بودن آن،عدم وابستگی آن با نزدیکی،فقدان استروژن اگزوژن،عدم تأثیرروی تولید شیر،برگشت فوری به وضعیت باروری قبلی و عدم تأثیر روی متابولیسم چربی،قند و پروتئین
است معایب اصلی آن خونریزی و خونریزیهای وسط سیکل در بیشتر از 2/3 خانمها درچندین سال اول استفاده ازآن است.این عارضه معمولاً به حالت طبیعی برمی گردد.عوارض دیگر مثل افزایش وزن،سردرد و آکنه نیزقابل ذکراست. هزینه اولیه این متد بالا است ولی تا 5 سال هزینه دیگری نخواهد داشت.مهم این است که گذاشتن و برداشتن آن با بیحسی موضعی امکانپذیراست.جدیداً انواع نورپلانت با میله های کمتر(1تا2 میله) که مختصری بزرگترند درحال بررسی است.
مدروکسی پروژسترون استات تزریقی (DEPOT)
مدروکسی پروژسترون استات DMPA DEPOT یا Depoprovera یک C21-17 استوکسی پروژسترون است که بصورت میکروکریستال و محلول در آب تزریق می شود.مصرف آن درسال 1992 درآمریکا مورد قبول واقع شد.مکانیسم اثرش مهارتخمک گذاری از طریق مهار GnRH، آتروفی اندومتر و کاهش نفوذ اسپرم درموکوس سرویکال است.یک تزریق عضلانی (150mg)حداقل 13 هفته مؤثر می باشد و اثرآن معادل اثرترکیبی از قرص های جلوگیری و استریلیزاسیون جراحی است،لذا توالی تزریق ها هر 3 ماه محاسبه گردیده است.
ترکیب مورد بحث ،تغییر درمتابولسیم قند و چربی و پروتئین ایجاد نمی کند و درصورت بروزحاملگی تراتوژنیسیته ندارد.ریسک سرطان پستان،سرویکس و تخمدان یا کبد را بالا نمی برد و در عین حال سرطان اندومتر را کاهش می دهد.
از عوارض این متد افزایش وزن و اختلالات قاعدگی است.درتقریباً تمام موارد اپیزودهای غیرقابل پیش بینی لکه بینی و خونریزی دیده می شود.دربیشتر از 50% موارد در پایان سال اول بعد از تزریق، آمنوره رخ می دهد.برگشت باروری به کندی صورت می گیرد که علتش اثر طولانی ترآن است.با این وجود،دردراز مدت،میزان باروری با افراد دیگر تفاوتی نداشته است. درسال اول استفاده حدود 5پوند (2/27kg) افزایش وزن دیده می شود که درسالهای بعد سیرصعودی کمتری دارد. این متد درافرادی که تمایل به فاصله گذاری زیاد دارند و ازترکیب های حاوی استروژن نمی توانند استفاده کنند،دردوره ی شیردهی، درافرادی که متدهای وابسته به نزدیکی یا نیازمند دقت در رعایت زمان مصرف مشکل دارند،انتخابی است.
وسایل داخل رحمی(IUDs)
اگرچه IUD متد بسیار مؤثری است ولی در کمتراز 2% خانمهای آمریکایی استفاده می شود.دلایل این موضوع،ترس پزشک از پذیرش مسئولیت درقبال آن،عدم اطلاع پزشک و مردم ازمزایای آن،بزرگ نشان دادن ریسک های آن وعدم مهارت پزشک در کارگذاشتن این ابزار می باشد.4 نوع IUD توسط FDA در امریکا قابل مصرف اعلام شده است که دو نوع آن در حال حاضر در دسترس است.یک نوع IUD پروژسترونی است (65mg/day) و میزان استروئید آن درحدی است که اثرآن برای 400 روزباقی می ماند لذا هرسال باید تعویض شود. دراین فرم خونریزی کمترازنوع مسی است ولی اگرحاملگی رخ دهد.میزان حاملگی خارج از رحم بالاتر است.IUD دیگر T380-A مسی است که در سال 1988 به بازار آمد.برروی شاخه ها و پایه این وسیله 308 میلی گرم مس وجود دارد که درسطح تماس 380mm2 آن پخش شده است.اثراین IUD تا 10 سال باقی می ماند. میزان حاملگی تجمعی (Cumulative) آن بعد از 10 سال 6-2% است. فایده دیگراین متد این است که عوارض جانبی سیستمیک ندارد،درنزدیکی وقفه ایجاد نمی کند و با شیردهی منافاتی ندارد،بعلاوه،برگشت باروری بعد ازخروج آن سریع است.یک کلینیسین می تواند آن را خارج نماید و نیازبه سعی و تلاش زوجین در پیشگیری ندارد.
درمورد این که IUD به عنوان وسیله ای برای ایجاد سقط باشد،اختلاف نظر هست. براساس اطلاعات بدست آمده،IUDهای مسی ازطریق تغییر یا مهار مهاجرت اسپرم و یا انتقال تخمک باروری را مختل می کنند. شواهدی دال برسیتولیزاسپرم در رحم و تخمک درلوله دیده شده است.
معایب این متد خطرپرفوراسیون رحم در موقع کارگذاشتن IUD و افزایش خونریزی واژینال بهنگام پریود است.برای پیشگیری از احتمال حاملگی معمولاً IUD را در زمان قاعدگی می گذارند ولی بهرحال IUD را در هرزمانی ازسکیل یا 8-4 هفته بعد از زایمان می توان کار گذاشت. میزان پرفوراسیون درزمان گذاشتن 1IUD در 1500 است.دلیل این امر عدم تشخیص دقیق پوزیشن رحم در معاینه و قبل از عبور هیسترومترازکانال سرویکال می باشد. IUDهایی که بطور مناسب کار گذاشته شوند از میومتربه سمت حفره صفاقی نفوذ نمی کنند.50% علل خروج IUD های مسی ،خونریزی و درد شدید پریود است.بعد از گذاشتن IUD مسی،
میزان خونریزی به 60-50 میلی لیترافزایش می یابد.درمورد مصرف IUDهای پروژسترونی میزان خونریزی 25 میلی لیتر کاهش می یابد. بعضی بیماران دیسمنوره مقاوم به مسکن پیدا می کنند.درمورد افزایش بروز سالپنژیت حاد بدنبال IUD اختلاف نظر هست.
آمارWHO در مورد 23 کشور درشکل شماره 4 آمده است.ریسک PID(عفونت لگنی) درطی 20 روز بعد ازگذاشتن IUD بالاترین اندازه است که انسیدانس آن 1 در 1000(زن -سال) می باشد.این آمار بعداً کاهش پیدا کرد و تا 8 سال بعد ازمصرف IUD افزایش نیافت.نوع IUD در این آمار و ارقام اثری نداشته است.بعلت نفوذ باکتریها به داخل حفره رحم ازطریق کارگذاشتن IUD لزوم دقت در مسائل اسپتیک بهنگام گذاشتن IUD لزوم دقت در مسائل اسپتیک بهنگام گذاشتن IUD را مطرح می کند.
عامل اصلی در بروزعفونت لگنی دیررسی در این افراد،برخورد با بیمارهای مقاربتی است.بهرحال IUD مسی یک روش مناسب برای پیشگیری درخانمهای مولتی پاراست که یک شریک جنسی داشته و قصد حاملگی ندارند ولی به عقیم سازی هم تمایلی ندارند یا منع مصرف قرص دارند.اگرحاملگی رخ دهد و نخ IUD دیده شود باید سریعاً خارج شود چون احتمال سقط و زایمان زودرس 2 تا 4 برابرافزایش می یابد.IUDهای مسی یا پروژسترون که منوفیلامان باشند ریسک سقط عفونی را افزایش نمی دهند.اگرنخ دیده نشود و نتوان آن را خارج کرد،در زمان زایمان باید خارج شود.حاملگی در مورد IUD ریسک ناهنجاری مادرزادی را افزایش نمی دهد.
اگرچه IUD ریسک حاملگی خارج رحم را بالا نمی برد ولی بیشتر در برابر حاملگی داخل رحمی حفاظت کننده است تا حاملگی خارج رحمی.درنتیجه نسبت حاملگی خارج رحمی به داخل رحمی نسبت به بقیه افراد بالاتراست.دربعضی کشورها IUD لوونوژسترلی است که حداقل 5 سال مؤثر می باشد،بعلاوه مزایای دیگرآن کاهش حاملگی خارج رحمی،کاهش دیسمنوره و عفونت های لگنی و خونریزی قاعدگی است که تقریباً در1/3 موارد بعد از یکسال آمنوریک می شود.
عقیم سازی
در بیشتر افراد عقیم سازی (sterilization) با هدف جلوگیری از حاملگی یک عمل انتخابی و ارادی است. عقیم سازی بعنوان یک روش تنظیم خانواده درافرادی که خواهان یک متد دائمی هستند توصیه می شود.اگرچه عقیم سازی آقایان و خانم ها قابل برگشت است ولی تکنیک آن سخت تراز روش اولیه عقیم سازی و هزینه آن بالاتراست،بعلاوه میزان موفقیت آن هم بستگی به روش جراحی اولیه،سن بیمار و قسمت برداشته شده لوله دارد.آناستوموز مجدد لوله های رحمی بهترازمجرای وازدفران صورت می گیرد.
قبل ازعقیم سازی باید با بیمارمشاوره شود و از نظر نحوه جراحی و خطرات و مزایای آن توضیح داده شود و به بیمارگوشزد شود که عقیم سازی،دربرابر بیماریهای مقاربتی نقش محافظتی ندارد.همچنین در مورد برگشت باروری هم توضیحاتی داده شود. تقاضای برگشت باروری خصوصاً توسط خانم های جوانتر با فرزندان کمتر، ازدواج مجدد و از دست دادن فرزند صورت می گیرد.
وازکتومی
وازکتومی بصورت انسیزیون یا سوراخ کردن ساک اسکروتوم،قطع وازدفران و بستن دورسربریده شده با کوتر یا بخیه کردن و کاشتن واز بریده شده در ساک اسکروتال و دوختن زخم انجام می شود. این عمل تحت بیحسی موضعی بطور سرپایی درمطب انجام می شود.تشکیل هماتوم و گوانولوم اسپرم ازعوارض آن است.آناستوموزخودبخودی مجدد نادراست و با گذشت زمان نسبت عکس دارد.
وازکتومی خطر سرطان پروستات و بیضه را بالا نمی برد و اثری دربیماری قلبی عروقی ندارد.بعد ازانجام آن،تعدادی اسپرم درمجاری انزالی باقی می ماند و تازمانی که 2 نمونه به فاصله یکماه عاری از اسپرم نشود،فرد عقیم نشده است.لذا باید 15 تا 20 انزال صورت گیرد تا این نتیجه بدست آید.بعد ازوازکتومی حجم و ظاهر مایع انزال تغییرنمی کند.
عقیم سازی خانم ها
یک میلیون زن آمریکایی در سال از طریق هیسترکتومی یا بستن لوله ها عقیم می شوند.عقیم سازی خانم ها یک روش اینتراپریتونئال (داخل صفاقی) است که از طریق بیهوشی عمومی و یا رژیونال انجام می شود.بنابراین عوارض عقیم سازی خانم ها بیشتراز وازکتومی است.زمان و روش جراحی و متد عقیم سازی خانم ها متغیر است.این عمل درچند ساعت یا چند روز اول بعد اززایمان از طریق یک زخم کوچک زیر ناف می تواند انجام شود.عقیم سازی لوله ای بصورت فاصله دار درزایمان غیر از دوره ی نفاسی هم انجام می شود. دسترسی به لوله ها از طریق لاپاراسکوپی، لاپاراتومی یا کولپوتومی صورت می گیرد. روش کار بستن مکانیکی با Clips،نوار یا حلقه های سیلاستیک،تخریب سگمنتال با الکتروکواگوسیون تک قطبی یا دو قطبی و بستن لوله با بخیه بصورت سالپنژکتومی نسبی است.میزان شکست براساس متد بکاررفته متفاوت است. بالاترین احتمال حاملگی ظرف 10 سال در 1000 مورد لوله بستن 36/5 بوده که این میزان شکست در روش Clipsهای فنری دیده شده و با متدهای دیگر بترتیب کوآگولاسیون دو قطبی،سالپنژکتومی پارشیل،نوارهای سیلیکون عدم موفقیت داشته اند.پایین ترین میزان شکست 7/5 در 1000 مورد با کوآگولاسیون تک قطبی و سالپنرکتومی پارشیل بلافاصله بعد از زایمان بوده است.
موفقیت برگشت باروری نسبت مستقیم با میزان شکست جراحی دارد.میزان شکست از سالی به سال دیگرتغییر نمی کند،ولی بعد از 10 سال اثرتجمعی دارد.درخانمهای 19 تا 27 ساله میزان عدم موفقیت بیشتر است.1/3 حاملگی ها دراین افراد اکتوپیک است و هیچ یافته ای دال بر اثر عقیم سازی روی میل جنسی،شیردهی و وضعیت قاعدگی دیده نشده است.
پیشگیری اضطراری
جلوگیری اضطراری (Emergency Contraception) در افرادی که نزدیکی بدون پیشگیری داشته اند توصیه می شود. نام دیگر این روش morning after pill (قرص روز بعد) و یا جلوگیری بعد از نزدیکی است که بصورت مصرف قرص های ترکیبی -استروژن کنژوگه و سنتتیک، قرص های حاوی پرورژسترون -دانازول، IUD مسی ویا داروی آنتی پروژسترون به انجام می رسد.درحال حاضرقرص های ترکیبی و IUD مسی دو روش موثر و متداول محسوب می شوند.
قرص های ترکیبی
درابتدا، YUZPE 2 قرص هر 12 ساعث (معادل 0/1 میلی گرم اتینیل استرادیول و 1 میلی گرم DL -نورژسترل) را بکار برد. این روش ظرف 72 ساعت از نزدیکی باید بکار برده شود.این میزان استروئید در قرصهای با دوزکمتر هم بدست می آید. ظرف 72 ساعت از نزدیکی (صرفنظر از زمان سیکل قاعدگی)ازاین متد می توان استفاده کرد.بغیرازحاملگی هیچ منع مصرفی برای این روش وجود ندارد و هیچ عارضه قلبی عروقی یا نورولوژیک با مصرف آن دیده نشده است.با این روش به میزان 75% ازحاملگی ها ناخواسته کاسته می شود .هیچ تفاوتی در اثر متد از نظر زمان مصرف قرص،دیده نشده است. 50% بیماران دراثرمصرف این قرص تهوع پیدا می کنند که شدت آن با مصرف داروهای ضد استفراغ یکساعت قبل از مصرف آن کاهش می یابد.در 20% موارد استفراغ عارض می شود که در صورت استفراغ بهتر است دوز دوم مصرف نشود. بعلاوه برخی از بیماران دچار تندرنس پستان،سردرد و سرگیجه می شوند.تقریباً در همه بیماران چرخه قاعدگی بعدی از 21 روز از مصرف دارو اتفاق می افتد.درغیر این صورت باید ارزیابی های لازم از نظر بارداری صورت پذیرد.اثر تراتوژن این روش هنوزمعلوم نیست ولی بهرحال در خانمهایی که قرص می خورند و نمی دانند حامله اند ناهنجاری مادرزادی افزایشی نداشته است.مکانیسم این متد هنوز مشخص نشده است ولی می تواند تخمک گذاری را مهارنموده یا به تعویق بیندازد.درمورد اثر این دارو روی اندومتراختلاف نظر وجود دارد.بسته بندی های قرص های جلوگیری برای متد اضطراری درکشورهای دیگر به بازارعرضه شده و ممکن است در آمریکا نیز بزودی وارد بازار شود.
قرص های پروژستینی تنها حاوی 0/75 لوونورژسترل هم در بعضی کشورها وجود دارد که 2دوز به فاصله 12 ساعت استفاده می شود.باید توجه نمود که دوزاول باید ظرف 48ساعت ازنزدیکی مصرف شود. تهوع و استفراغ کمی که با این قرصها رخ می دهد ازکارایی آن نمی کاهد.
IUDمسی
ظرف 5 روز از نزدیکی باید گذاشته شود. اثر آن 100% است و مزیت آن این است که بیمار می تواند IUD را همچنان نگهدارد.
ختم حاملگی
ختم حاملگی (Pregancy temination) به دو طریق طبی یا جراحی انجام می شود. در سه ماه اول روش جراحی شامل دیلاتاسیون سرویکس و کورتاژ یا ساکشن است.درسه ماه دوم،دیلاتاسیون سرویکس با دیلاتورهای هیدروفیل مثل لامیناریا چندین ساعت قبل ازشروع جراحی،آسیب سرویکس راکمتر می کند.مشکلات ناشی از آن شامل عارضه زودرس تخلیه رحم در هرسن حاملگی،خونریزی،عفونت،باقیمانده محصولات حاملگی،پارگی سرویکس پوفوراسیون رحم و صدمه به روده و خطرات ناشی است.با پیشرفته بودن حاملگی تمامی این خطرات افزایش می یابد. کورتاژ شایعترین عامل ایجاد چسبندگی است در رحم و اختلالات قاعدگی و نازایی ناشی ازآن است.روشهای طبی برای القاء سقط تا 63 روز شامل RU486 یا Mifepristone خوراکی یا متوترکسات عضلانی و بعد misoprostol واژینال است.RU486 یک 19 نوراستروئید با تمایل زیاد به اتصال به رسپتورهای پروژسترونی می باشد و در واقع یک آنتاگونیست پروژسترون بدون اثرات آگونیستی یا استروژن است. misoprostol یک پروستاگلاندین است. میزان موفقیت این دو روش 95% می باشد.
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج