ارزیابی خطر خودکشی

خطر خودکشی را چگونه ارزیابی کنیم؟

راهنمای ارزیابی خطر خودکشی به شما کمک خواهد کرد تا اطلاعات بالینی را به طور معنادار جمع کنید و به هم پیوند دهید. راهنمای ارزیابی خطر خودکشی خلاصه ای از اطلاعات است، که می تواند جهت راهنمای مصاحبه ی بالینی برای ارزیابی خطر خودکشی فرد مورد استفاده قرار گیرد. خلاصه ای از آن تحت عنوان ابزار ارزیابی خطر خودکشی توضیح داده شده است. این ابزار، اطلاعات موجود درباره ی خطر خودکشی را به صورت ساده ای فشرده کرده که به راحتی در موقعیت های بالینی می تواند به کار رود. خیلی از بخش ها دارای یک دایره ی درجه بندی خلاصه ی ارزیابی خطر خودکشی است. هر دایره به هر وسیله ی محورهای عرضی و طولی به چهار قسمت تقسیم بندی شده است. این دایره ی درجه بندی شده برای سنجش خطر در هر قسمت ارزیابی به شما کمک می کند. ربع فوقانی راست حاکی از بالاترین خطر و ربع چپ پایین به عنوان پایین ترین خطر ارزیابی شده است. مثال: راهنمای ارزیابی خطر خودکشی در تشخیص های روان پزشکی و علایم روان پزشکی به صورت زیر است.
1. برای یک بیمار با تشخیص اسکیزوفرنی که خلق افسرده و ناامیدی دارد.
2. برای یک بیمار با خلق افسرده و ناامیدی بدون تشخیص روان پزشکی.

هر بیماری که افکار خودکشی را بیان کند، باید جهت ارزیابی خطر خودکشی مورد توجه قرار گیرد. متأسفانه بعضی از افرادی که اقدام به خودکشی می کنند، ممکن است از ابراز افکار خودکشی به مراقبین سلامت امتناع کنند، حتی زمانی که به طور مستقیم از آن ها سؤال شود .
اگرچه بعضی از عوامل خطر که نام برده شد در تشخیص این که بیماری در آینده خودکشی خواهد کرد یا نخواهد کرد کاربرد محدودی دارند، اما می توانید در تعیین این که چه بیماری باید برای خودکشی ارزیابی شود، مفید باشند. افرادی که اقدام به خودکشی کرده اند یا درگیر رفتارهای خودآسیبی بوده اند و افرادی که فکر خودکشی در سر دارند یا ناامیدند، باید هر چه سریع تر ارزیابی شوند. هم چنین بیمارانی که درگیر رفتارهای خودتخریبی مانند رگ زدن یا آتش زدن هستند، لازم است ارزیابی شوند، زیرا چنین رفتارهایی ممکن است به علت افکار یا نقشه های خودکشیِ زمینه ای ایجاد شده باشند. بیمارانی که بیماری جسمی شدیدی دارند نیز باید ارزیابی شوند، به خصوص اگر بیماری، تهدید کننده ی زندگی باشد یا باعث بدشکلی، درد شدید، از دست دادن عملکرد یا همراه با علایم روانی باشد.
همه ی بیمارانِ دچار اختلال روانی در طول بیماری شان بدون در نظر گرفتن شرایط بالینی، باید برای خودکشی ارزیابی شوند. به هر حال، زمان های خاصی در سیر بیماری وجود دارد که ممکن است همراه با افزایش خطر خودکشی باشد. تشخیص این زمان ها به عهده ی مراقبان سلامت و بهداشت است.

در موارد زیر، برای بیمارانی که از یک اختلال روانی رنج می برند، ارزیابی خودکشی باید انجام شود:

- موقعی که بیماران در موقعیت های بحران سلامت روانی یا گرفتن خدمات پس از وقوع بلایا هستند.
- در تمام مدت ارزیابی های بالینی بستری یا غیر بستری اولیه ی روان پزشکی.
- زمانی که قرار است تغییری در وضعیت های معاینه ی بیمار یا حالات درمانی انجام داده شود. برای مثال، قبل از ترخیص هر بیمار از یک واحد بستری، قبل از عمل کردن به حق ویژه ی بیمارستانی بیمار، مثل خروج از بیمارستان یا ترخیص از اتاق اورژانس.
- زمانی که تغییر ناگهانی در تابلوی بالینی بیمار رخ می دهد، هر بیماری که یک افت ناگهانی یا بدتر شدن علایم یا بهبودی ناگهانی غیرقابل انتظار در علایم را تجربه می کند، باید برای خطر خودکشی ارزیابی شود. بعضی بیماران به خصوص آن هایی که از بیماری افسردگی رنج می برند ممکن است احساس رهایی و لذت بعد از تصمیم گیری جهت خاتمه ی زندگی شان بکنند. مرگ ممکن است یک فرار خوش باشد، از آن چه به عنوان درد بدون بهبودی و رنج بی پایان درک و تجربه می شود.
- موقعی که تجربه ی بدتر شدن علایم به رغم درمان، یا عدم بهبودی وجود دارد.
- زمانی که بیمار یک فقدان واقعی را تجربه کرده باشد، از تحقیر یا خجالت در رنج باشد یا در معرض فشارهای روانی - اجتماعی شاخص دیگری قرار داشته باشد
تلاش جهت درک دردی که بیمار می کشد، از دیدگاه خودش مهم است. تجربه ی فردی (ذهنی) از وقایع مشابه بسیار متفاوت است. برای مثال، مرگ یکی از عزیزان ممکن است برای یک فرد ویرانگر باشد اما اثر بسیار کمی روی فردی دیگر داشته باشد. برای بعضی افراد پیش بینی یا اندیشیدن به فقدان ممکن است به اندازه ی فقدان واقعی تنش زا باشد.

مراحل ارزیابی خطر خودکشی

اهداف ارزیابی، تشخیص عوامل خطر خودکشی و عوامل حفاظتی فردی است، تا خطر خودکشی را حدس بزنیم و عوامل قابل تغییر جهت مداخلات را تعیین کنیم.
در ارزیابی خطر خودکشی چهار مرحله وجود دارد:
مرحله ی یک: ارزیابی خودکشی
مرحله ی دو: ارزیابی عوامل خطر خودکشی
مرحله ی سه: چه پیش آمده است؟
مرحله ی چهار: تعیین اهداف جهت مداخله
در مرحله ی یک: عقاید، قصد، نقشه های خودکشی ودسترسی به وسایل را بررسی می کنیم. به این صورت که ارزیابی می کنیم آیا این عقاید، قصد، انگیزه و نقشه ی خودکشی فعال است یا پنهان و مخفی.
در مرحله ی دو: ارزیابی عوامل خطر خودکشی را به ترتیب زیر انجام می دهیم:
1. مطلع شدن از سن و جنس بیمار
2. وجود خودکشی اخیر و گذشته
3. علایم روانی و تشخیص های روان پزشکی
4. تاریخچه ی فردی
5. سابقه ی پزشکی
6. سابقه ی خانوادگی
7. سابقه ی روانی اجتماعی
8. ضعف ها و قوت های شخصیتی
در مرحله ی سوم: زمانی که ارزیابی خطر خودکشی را انجام دادیم، پاسخ های احتمالی به سؤالات زیر را جست و جو می کنیم:
- چرا؟
- چرا حالا؟
- چه پیش آمده؟
پاسخ دادن به چنین سؤالاتی به متخصصان بهداشتی کمک خواهد کرد تا پیچیدگی های عوامل زمینه ای یا عوامل تسریع کننده ی رفتارهای انتحاری را درک کنند.
در مرحله ی چهارم: مداخلات هدفمند جهت کاهش عوامل خطر باید صورت بگیرد.

شروع ارزیابی خودکشی

اقدام اولیه جهت هرگونه ارزیابی پزشکی ایجاد رابطه است، به خصوص با فردی که معضل خودکشی دارد (افکار خودکشی، نقشه ی خودکشی یا اقدام به خودکشی) رویکرد آرام، صبورانه، بدون قضاوت و توأم با هم دردی به ایجاد یک فضای راحت و امن برای بیمار کمک خواهد کرد. باید بدانیم که ارزیابی یا کار کردن با یک بیمار انتحاری، در هر واحدی (اورژانس یا غیراورژانس) باعث می شود که بیمار تحت تأثیر عکس العمل یا احساسات درمانگر درباره ی خودکشی قرار گیرد.
درمانگران وقتی که با یک فرد انتحاری رو به رو می شوند، ممکن است واکنش های گوناگونی از جمله احساس درماندگی، خشم، اضطراب، ناامیدی، دوگانگی، غمگینی و طرد شدن را مشاهده کنند.
این مهم است که درمانگر اجازه ندهد چنین احساساتی بر ارزیابی حرفه ای و درمان اثر بگذارد. ارزیابی تان را با هم دردی و جملات غیرتهدید آمیز شروع کنید. این کار باعث می شود که فرد به راحتی فکر و احساسش را با شما در میان بگذارد. موقعی که بیمار در مصاحبه احساس راحتی بیش تری بکند، احتمال دارد که افکار و نقشه هایش را درباره ی خودکشی به درمانگر بگوید.

جملات توأم با هم دردی:

- می توانم درک کنم چه قدر این ها برای شما مشکل بوده است.
- به نظر می رسد این چیزها برای شما مشکل بوده و سازش با آن ها برای تان سخت است.
- فکر می کنم لحظات سختی داشته ای.

پرسش های ملایم:

- می توانی نگرانی هایت را با من در میان بگذاری؟
- می توانی درباره ی آن چه اتفاق افتاده با من صحبت کنی؟
موقعی که ارزیابی را شروع می کنید، قبل از تمرکز روی جزئیات اختصاصی تر، با سؤالات ملایم درباره ی افکار یا آرزوهای خودکشی شروع کنید، زیرا بیمار ممکن است شدت یا حتی وجود افکار خودکشی را نشان ندهد. زمانی که با فرد رابطه ی خوبی برقرار کردید می توانید به طرف سؤالات بسیار اختصاصی تر درباره ی خودکشی بروید. سؤال ها باید به ترتیب درباره ی عقاید و تمایل و نقشه های خودکشی باشد.

چه کاری نباید انجام دهید؟

1. از سؤالات هدایت کننده اجتناب کنید.
مثل: شما عقیده ای درباره ی خودکشی ندارید؟ این طور نیست؟
چنین سؤالاتی یک نگرش طرد کننده و قضاوت مندانه و غیردوستانه درباره ی درمانگر به بیمار القا می کند. در چنین شرایطی حتی اگر بیمار به طور شدید انتحاری باشد، بعید است به حد کافی احساس امنیت کند تا به طور صادقانه تمایلاتش را افشا کند.
2. بازپرسی نکنید یا به بیمار فشار نیاورید تا از عملش دفاع کند.
مثال: چرا چنین کاری کردید؟
چرا خودکشی را انتخاب کردید؟
چه چیز اشتباه بوده؟
آیا زندگی تان این قدر بد بوده؟
3. فشارهایی را که بیمار تحمل کرده است، کم رنگ نکنید.
- شما عالی هستید.
- این موضوع مهمی نیست، نه؟
- برای بعضی ها این چیزها اتفاق می افتد، بد هم نیست.
4. افکار یا رفتار خودکشی را دست کم نگیرید.
- فهمیدم، شما واقعاً قصد ندارید کاری انجام بدهید.
- اگر شما واقعاً می خواستید بمیرید تا حالا مرده بودید.
- بعد از یک استراحت شبانه احساس بهتری خواهید کرد.
خلاصه ی کلام: سؤال کنید.
رویکردی حساس و بدون تعصب را انتخاب کنید، اما از سؤال کردن اجتناب نکنید.
- آیا درباره ی صدمه زدن به خود فکری داشته ای؟
- آیا تاکنون سعی کرده اید کاری بکنی که به خودت صدمه بزنی یا خودت را بکشی؟
- آیا تاکنون این فکر را داشته ای که خودت را بکشی؟
به یاد داشته باشید:
اگر فردی افکار مرگ یا احساس ناامیدی و اقدام به خودکشی دارد، مشخص کردن آن به طور آزاد در یک موقعیت هم دردانه، بدون قضاوت و آرام می تواند باعث آسودگی بیمار شود. ایجاد یک فرصت برای گفت وگوی آزاد هم چنین فرصتی را برای کشف و انتخاب جایگزین های جدید و متفاوت ایجاد می کند.

به دست آوردن اطلاعات جانبی

بیماران ممکن است وجود یا احتمال خودکشی را در موقعیت بالینی انکار کنند، به ویژه در موقعیت هایی که مراقبت شدید اعمال می شود یا وقتی با درمانگرانی که نمی شناسند رو به رو هستند. بنابراین، مهم است که اطلاعات جانبی از افرادی که بیمار را خوب می شناسند گرفته شود. اعضای خانواده، دوستان، متخصصان سلامت، معلمان و افراد روحانی ممکن است منابع با ارزشی برای درمانگر جهت ارزیابی باشند. این افراد می توانند اطلاعاتی اساسی به درمانگر بدهند که ممکن است اثر مهمی بر اثر تصمیم بالینی داشته باشد. فراموش نکنید تعداد زیادی از افرادی که با خودکشی می میرند ممکن است در عرض شش ماه قبل از اقدام تمایلات شان را به دیگران گفته باشند.
این اطلاعات می تواند درباره ی اقدامات انتحاری که در گذشته روی داده است، هم چنین سابقه ی روانی اجتماعی، شرایط زندگی، سابقه ی پزشکی و روان پزشکی، توصیف رفتارهای صدمه به خود یا اقدام به خودکشی، محیط زندگی و سابقه ی خانوادگی خودکشی یا بیماری روانی، قوت ها و ضعف های شخصیتی، توانایی های سازشی و حمایت های خارجی در زمان های استرس و ... باشد و به درمانگر کمک کند.
بعضی از افرادی که انتحاری هستند به طور مشخص افکار، تمایلات یا نقشه های خودکشی شان را فاش نمی کنند، و به طور مستقیم درباره ی خودکشی پاسخ نمی دهند. این بیماران ممکن است خودکشی انفعالی را شرح دهند در این مواقع اطلاعات جانبی مهم است و اگر اطلاعات جانبی وجود نداشته باشد، درمانگر باید بیش تر به قضاوت بالینی خود تکیه کند (بر پایه ی خطرهای آشکار، علایم هشدار دهنده و تشخیص خود).

چه باید کرد؟

1. علایم هشدار دهنده، عقاید، تمایلات یا نقشه ی خودکشی احتمالی را جست و جو کنید. شامل:
- شواهدی از جنون (روان پریشی).
- عدم توانایی در برقراری ارتباط با افراد دیگر.
- اجتناب از تماس چشمی در طول مصاحبه.
- پاسخ «من نمی دانم» به سؤالات درباره ی خودکشی.
- عصبانی و بی قرار به نظر رسیدن.
- از لحاظ هیجانی، افسرده و دل سرد به نظر رسیدن.
2. شواهد رفتارهای قبلی صدمه به خود را در یادداشت های بیمارستانی بیمار یا در جریان معاینات جسمی (برای مثال، آثار ناشی از خودزنی) جست و جو کنید.
3. ارزیابی خطر خودکشی را کامل کنید، حتی اگر اطلاعات زیادی در دسترس نباشد.
4. روی ارزیابی علایم روانی اخیر و تشخیص وجود یک اختلال روانی احتمالی در بیمار تأکید ویژه داشته باشید.

ارزیابی درباره ی عقیده، قصد و نقشه ی خودکشی

به یاد داشته باشید اول سؤالات کلی و سپس سؤالات اختصاصی را مطرح کنید. مثال:
- آیا تاکنون احساس کرده ای که زندگی ارزش زنده ماندن ندارد؟
- آیا تاکنون به این فکر کرده ای که نخواهی بیش تر زنده بمانی؟
- آیا تاکنون آرزوی مرگ کرده ای؟
- آیا اخیراً درباره ی مرگ فکر کرده ای؟
- آیا تاکنون درباره ی خاتمه دادن به زندگی ات فکر کرده ای؟
درمانگر باید سعی کند تا وجود یا عدم وجود نقشه ی خودکشی را روشن سازد. از جمله این که چه موقع، کجا و چگونه یک بیمار اقدام به خودکشی می کند. مرگباری روش انتخاب شده، اطلاعات بیمار و مهارتش در مورد روش خودکشی، فقدان فرد مداخله کننده یا حمایت کننده، آمادگی بیمار برای اجرای نقشه، دسترسی بیمار به وسایل کشنده و اصرار بیمار جهت مردن با خودکشی، همه ی این ها زمانی که نقشه یا قصد خودکشی را ارزیابی می کنیم، باید در نظر گرفته شود. انتظار و عقیده ی بیمار در مورد مرگباری روش انتخابی برای خودکشی، موقعی که شدت تصمیم او را حدس می زنیم مهم است و باید در نظر گرفته شود. هر چه قصد خودکشی واضح تر باشد، خطر خودکشی بیش تر است.
جنبه های مهمی از یک نقشه ی خودکشی که حاکی از مرگباری بالقوه ی قصد خودکشی است عبارتند از: روش، دسترسی به وسایل، عقیده ی بیمار درباره ی مرگباری روش، شانس نجات، مراحل انجام داده شده جهت اجرای نقشه، آمادگی برای مرگ.
بیماران با درجات بالاتر قصد خودکشی یا نقشه های خودکشی خاص و با جزئیات بیش تر، خصوصاً کسانی که درگیر روش های غیرقابل برگشت و خشونت بار می شوند، باید در سطح بالاتری از خطر در نظر گرفته شوند.

پرسش درباره ی قصد و نقشه ی خودکشی

اگر فردی عقیده ی خودکشی دارد، به طور مستقیم و اختصاصی درباره ی قصد و نقشه ی خودکشی از او سؤال کنید.
- آیا احساس کرده ای که اگر مرده بودی برای خودت و دیگران بهتر بود؟
- آیا احساس کرده ای که زندگی ارزش زنده ماندن ندارد؟
- آیا تا حالا آرزوی مرگ کرده ای؟
- آیا دسترسی به قرص، سم، دارو، اسلحه داشته ای؟
- آیا روشی را برای این کار انتخاب کرده ای؟
- آیا اگر تنها باشی سعی خواهی کرد خودت را بکشی؟

انگیزه های خودکشی

ممکن است در هر بیمار انگیزه های متعددی برای خودکشی وجود داشته باشد. مشخص کردن این انگیزه ها به درمانگر کمک می کند تا حیطه های احتمالی مداخله را تعیین کند. همیشه سؤال کنید که چرا؟ و چرا حالا؟
دلایل شایع از این قرارند:
- فرار از رنج
- عصبانی بودن نسبت به دیگران که به طرف خود فرد جهت گیری شده است.
- وصال مجدد با فرد محبوب از دست رفته
- ناامیدی
- از دست دادن یک رابطه در گذشته ی نزدیک
- خجالت یا تحقیر
- جلب توجه (اغواگری)

ارزیابی رفتارهای انتحاری گذشته

رفتارهای انتحاری گذشته شامل سابقه ی اقدام به خودکشی، اقدامات ناقص یا سایر رفتارهای صدمه زننده به خود از عوامل خطر برای خودکشی هستند. وقتی بیماری را که سابقه ی اقدام به خودکشی دارد، ارزیابی می کنید، مهم است تا آن جایی که امکان دارد درباره ی تعداد رفتارهای انتحاری قبلی، زمان، انگیزه، روش و عواقب این رفتارها و نوع زندگی ای که در آن خودکشی رخ داده و احساس اخیر بیمار به رفتارهایش اطلاعات کسب شود.
در ارزیابی رفتارهای انتحاری گذشته اطلاعات زیر باید کسب شود:
- نوع رفتارهای انتحاری گذشته
- فراوانی رفتارهای انتحاری گذشته
- مرگ زایی رفتارهای انتحاری گذشته
دانستن مرگ زایی رفتارهای انتحاری گذشته، از شدت و قصد این رفتارها، شناختی به دست می دهد (شدت و قصد رفتارهای انتحاری گذشته را مشخص می کند). به یاد داشته باشید که یک اقدام به خودکشی شدید، خطر موفقیت اقدام بعدی را افزایش می دهد.
اقدامات مکرر، خطر خودکشی موفق را بالاتر می برد، حتی اگر مرگ زایی این اقدامات پایین باشد. مثال: خوردن تعدادی قرص خواب آور، خراش مچ دست. علاوه بر پرسش درباره ی تعداد رفتارهای گذشته، مهم است به هرگونه تغییر در فراوانی رفتار دقت شود.
گرفتن اطلاعات جهت روشن کردن روش های انتخابی بیمار در رفتارهای انتحاری قبلی، شامل:
1. مرگ زایی روش (کشنده بودن روش)- آیا بیمار یک روش بسیار مرگ بار را انتخاب کرده است مثل حلق آویز کردن، استفاده از گاز و سموم، پریدن از ارتفاع زیاد و اسلحه یا روشی نسبتاً غیرکشنده مثل بریدن مچ دست با یک سنجاق غیرخطرناک؟
2. بینش نسبت به مرگ زایی روش - آیا بیمار می داند وسیله ی انتخابی اش به احتمال زیاد منجر به مرگ می شود؟ اگر روشی با مرگ زایی کم انتخاب شده، آیا بیمار معتقد است که روش انتخابی اش منجر به مرگ می شود؟
گرفتن اطلاعات در مورد عواقب رفتارهای انتحاری قبلی، شامل:
1. شدت مراقبت پزشکی - آیا اقدام بیمار منجر به مداخله ی پزشکی در واحد اورژانس شده است؟ آیا اقدام بیمار منجر به مراقبت ویژه شده است؟
2. عواقب درمانی - آیا اقدام، منجر به پذرش بیمار جهت بستری شدن در بخش بیماران روانی شده است؟ آیا اقدام، منجر به ارجاع بیمار به طور سرپایی به بخش بهداشت روان شده است؟ آیا اقدام منجر به تجویز داروی روان پزشکی شده است؟
3. عواقب روانی اجتماعی - آیا حادثه منجر به از دست دادن شغل، از دست دادن ارتباط، مداخلات قانونی یا سایر عواقب منفی شده است؟

ارزیابی جدی بودن قصد بیمار

ارزیابی قصد و انگیزه ی بیمار به این صورت است که بررسی می کنیم تا چه حد تصمیم بیمار درباره ی مردن جدّی است؟ آیا اقدام به خودکشی بیمار واقعاً جهت از دست دادن حیات بوده یا نمایشی از ناکامی و عصبانیت، و بیمار واقعاً نمی خواسته بمیرد.
جهت روشن شدن قصد بیمار برای مردن اطلاعات زیر باید به دست بیاید:
1. انتظار مرگ زایی روش انتخاب شده (آیا بیمار اعتقاد دارد که روش مرگبار است؟)
2. دوگانگی نسبت به زندگی کردن (آیا بیمار واقعاً می خواهد بمیرد؟)
3. احساس بیمار راجع به رفتارهای گذشته اش چیست؟

رابطه ی خودکشی با ناامیدی

ناامیدی در صورت وجود یا عدم وجود افسردگی، خطر خودکشی را افزایش می دهد. زمانی که مصاحبه ی ارزیابی خودکشی را انجام می دهیم، وجود، تداوم و درجه ی ناامیدی باید ارزیابی شود.
افراد ناامید ممکن است احساس کنند در میان مشکلاتی که غیرقابل حل به نظر می رسند، گیر افتاده اند، نظیر موقعیت هایی که به نظر غیرقابل تغییر می رسند یا دردی که به نظر ناتوان کننده است. آن ها غالباً نمی توانند ورای این رنج ها را تصور کنند.

برای این که متوجه شویم شخص ناامید است، سؤالاتی را مطرح می کنیم:

- آیا احساس کرده ای که اوضاع تغییر نخواهد کرد یا بهتر نخواهد شد؟
- آیا درباره ی آینده ات بدبین هستی؟
- آیا احساس ناامیدی کرده ای؟
- آیا احساس کرده ای که انگار تلاش بیش تر، ارزشی ندارد؟
- آیا زمان هایی وجود دارد که نتوانی غیر از رنج چیزی را ببینی؟
- آیا زمان هایی وجود دارد که قادر نباشی آینده ای را برای خودت تصور کنی؟

ارزیابی خطر خودکشی

1.ارزیابی خطر خودکشی با علایم روانی