درمان های پزشکی برای درد

در طول قرون گذشته، پزشکان و سایر متخصصان بهداشتی برای تسکین درد وسایل و راه حلهای مختلفی را بکار بسته اند. در استفاده از شیوه پزشکی، درمان ها اصولاً ماهیت فیزیکی (جسمانی) داشتند (مثل داروها) ولی امروزه مشخص شده است که مؤثرترین درمان ها، درمان هایی هستند که با شیوه روانشناختی و رفتاری پشتیبانی می شوند. درد ماهیت ذهنی دارد و با عوامل روانشناختی تغییر می کند. پس درمان باید انعکاسی از رویکرد شخص محوری و گلچین شده باشد (یعنی دنبال روی هیچکدام از انواع نظریه مخصوص نباشد).

درمان های پزشکی

درمان های پزشکی برای درد، برحسب ماهیت و محل تجربه درد متفاوتند. مثلاً درد حاد (با شروع ناگهانی) معمولاً با داروها درمان می شود. هرچند، درد حاد و درد مزمن (با شروع تدریجی و طولانی مدت) هر دو با تحریک پوست نیز درمان می شوند. این درمان با استفاده از تحریکهای برقی (تحریک عصبی، پوستی(1) یا TENS) یا با استفاده از سوزنها (طب سوزنی(2)) صورت می گیرند. اگر درد مزمن به هیچکدام از این درمانها پاسخ ندهد، ممکن است جراحی مورد ملاحظه و توجه قرار گیرد.

1-داروها

داروهای تخفیف دهنده درد، بدون اینکه سبب از دست دادن آگاهی فرد شوند، درد را تسکین می دهند و معمولاً یکی از دو نوع اصلی زیر هستند:

* نوع آسپرین

این نوع دارو از ترکیب فعالی بنام "سالیسین" استفاده می کند. این ترکیب دارویی ویژگیهای تخفیف دهنده (تسکین دهنده) درد را دارد و از تب و تورم نیز جلوگیری می کند. به این دلیل آنها را داروهای "غیراستروئیدی" و "ضد تورم" نیز می گویند (NSAIDs). این داروها مخصوصاً برای دردهایی که بدنبال جراحات رخ می دهند، مفید هستند.

* نوع مخدر

کاربرد عصاره خشخاش (3) حداقل به مدت 5000 سال رواج داشته است. خاصیت تسکینی آن از زمان روم قدیم شناخته شده است، گرچه فقط مرفین در 1803 از این ترکیب جدا شده است. این داروها بسیار قوی (نیرومند) هستند و به همان روشی که مواد مختلف انتقال دهنده های عصبی در مغز ایجاد آرامش می کنند، درد را تسکین می دهند. بسیاری از پزشکان برای تجویز مرفین به میزانی که بحد کافی قوی باشد و درد شدید را کاهش دهد، بی میل هستند. این امر به این دلیل است که این داروها بسیار قوی هستند.
تحقیقات اخیر روی استفاده از داروهایی که عملکرد انتقال دهنده عصبی "منوامین ها" را تعدیل می کند، متمرکز شده اند (مثل سروتونین، نورآدرنالین و دوپامین). این داروها امروزه، برای تعدیل حساسیت درد در پاسخ به محرک زیان آور در گونه های پستانداران (شامل انسان) شناخته می شوند (بود(4)، 1994).چالش فعلی، هماهنگی و بهم پیوستگی اینگونه بینشهای داروشناختی با نظریه کنترل دروازه درد است.

2- تحریک عصبی برقی ماوراء پوستی(TENS)

درمان مبتنی بر TENS از اوایل 1970 بطور موفقیت آمیزی مورد استفاده قرار گرفته است. این درمان بطور قابل ملاحظه ای برای درمان بیمارانی که ورم مفاصل داشتند و نیز برای تخفیف درد زایمان بکار رفته است. الکترودها، روی سطح پوست قرار داده می شوند (حدود 4 سانتیمتر از سطح پوست را فرا می گیرند) و سپس پوست با برق تحریک می شود. بسیاری از واحدهای این الکترودها قابل جابجا شدن هستند و با باطری های قابل شارژ کار می کنند. بیماران شدت و مدت تحریک را متناسب با نیازهایشان کنترل می کنند. نتایج نشان می دهد که تخفیف درد نه تنها در جریان تحریک حاصل می شود، بلکه پس از تحریک، تسکین درد ساعتها تداوم می یابد. این شیوه درمانی هم برای درمان درد حاد و هم برای درمان درد مزمن بطور مؤثر مورد استفاده قرار گرفته است.

ارزیابی TENS (تحریک عصبی برقی ماوراء پوستی)

* کاربرد TENS نشان داده است که این شیوه درمانی مؤثرتر از دارو درمانی و جراحی نیست، زیرا، بیمارانی که با TENS درمان شده بودند، میزان کمتری از داروها را برای کنترل دردشان نیاز داشتند. آنها در مقایسه با مراقبتهای استاندارد پس از جراحی زودتر از بیمارستان ترخیص شدند (نلسون و پلنچوک(5)، 1989).
* مقایسه روش درمانی TENS با اثر «شبه دارو»(6) در گروه کنترل (بیماران هدایت شدند تا باور کنند که آنها مسکن درد دریافت می کنند ولی درواقع عامل داروئی فعالی، در کار نبود)، تفاوت قابل ملاحظه ای را در تسکین درد خانمهای باردار در جریان اولین مرحله آزمایش نشان نداد (ون در پلوگ(7) و همکاران، 1996). این تجربه، پیشنهاد می کند که ممکن است تأثیر شبه دارو در اینجا دخیل شود (یعنی انتظار تسکین، ممکن است در اثرات مشاهده شده، سهیم باشد).
* با این حال، مروری بر کاربرد TENS در بیماران مبتلا به ورم مفاصل (ملزاک و وال، 1982) نشان داد که TENS در سطح خوبی موجب تسکین درد می شود. TENS همچنین برای بیمارانی که بدنبال سایر روشهای درمانی، مسکن دریافت نکرده اند (مثل جراحی) مفید و مؤثر است.

3- طب سوزنی (8)

طب سوزنی یک شکل چینی باستانی از تسکین درد است. طب سوزنی عبارت است از فرو کردن سوزنهایی در نقاط ویژه پوست و سپس تکان دادن مستمر آنها چه با برق و چه چرخاندن آن ها با دست. این شیوه درمانی توسط متخصصان پزشکی غربی بطور وسیعی پذیرفته نشده است (در مقایسه با کشور چین، جایی که این شیوه به مثابه ابزار روحی و تسکین دهنده در برخی از انواع جراحی بکار می رود!). در حقیقت، حتی در کشورهایی که این شیوه درمانی گسترش پیدا کرده است، فقط حدود 10 درصد همه بیماران در طول جراحی تخفیف درد کافی را تجربه می کنند، تا از درد رها شوند. سوزنها باید بمدت حدود 20 دقیقه تکان داده شوند تا تخفیف درد حاصل شود و تحریک باید تا حدودی شدید و مستمر باشد.

ارزیابی طب سوزنی

گرچه، طب سوزنی برای ایجاد اثرات تسکینی وقت گیر است، اثر تسکینی بوجود آمده، می تواند ساعتها پس از اتمام تحریک تداوم داشته باشد. ملزاک و وال (1982) طب سوزنی را در ایجاد تسکین درد مؤثرتر از "شبه دارو" یافتند. از آنجا که طب سوزنی می تواند هم در سگها و هم در میمونها تسکین ایجاد کند، نمی تواند تنها با اثر " شبه دارو" (یا انتظار) توجیه شود. مکانیزمهای دقیقی که در جریان آن، این شیوه های درمانی عمل می کنند، باز مبهم باقی مانده اند.
چپمن و گان (9)(1990) پس از 10 سال تحقیق در این حوزه عقیده دارند که نتایج محکم و قاطعی از مؤثر بودن طب سوزنی حاصل نشده است. با این حال طب سوزنی بعنوان یک شیوه کاملاً سالم جایگزینی برای شیوه های درمانی سنتی است و کاربرد آن به مثابه درمانی برای تسکین درد، بصورت آزمایشی در جریان است.

4- جراحی

کاربرد جراحی در درمان درد، راه حل نهایی است. از جراحی، بعنوان آخرین چاره و موقعی که سایر شیوه های درمانی شکست خورده اند، استفاده می شود. این روش مخصوصاً جراحی برای تسکین درد و از بین بردن علائم پشت درد خفیف بکار می رود. البته همه بیماران از جراحی تسکین پیدا نمی کنند(مثل سایر شیوه ها) و جراحی اگر موفقیت آمیز نباشد، ممکن است به خطرات و پیچیدگیهای اضافی نیز منجر شود.
جراحی به منظور کنترل درد در هر موضعی از سیستم عصبی انجام می شود. مکانهای ممکن برای جراحی شامل اعصاب محیطی نزدیک محل درد است. این امر بویژه موقعی توصیه می شود که درد موضعی شده باشد (در محل مشخصی متمرکز شود). حتی در این صورت، موضعی شدن درد باید فقط اجازه دهد که بطور محدود اعصاب درد تخریب شود. باید اطلاعات و دانش قابل قبولی وجود داشته باشد که تخریب منجر به تسکین درد خواهد شد. اولاً یک بی حسی موضعی انجام می شود تا بیمار بتواند احساساتش را از مواضع مختلف گزارش کند. بعضی از بیماران ترجیح می دهند که بجای از دست دادن کامل احساسشان در چنین جراحی هایی رنج درد را به جان بخرند. دیگر مشکل بالقوه در برخی بیماران، این است که اعصاب محیطی شامل رشته های حسی و حرکتی هردو می شود. ضایعه یا تخریب می تواند به از دست دادن حرکت و به همان ترتیب از دست دادن حس منجر شود، بهایی که دقیقاً ارزش پرداختن از سوی اکثریت اشخاص که از درد رنج می برند، ندارد.
اعصاب در بخش محیطی از نو بوجود می آیند (برعکس اعصابی که در سیستم اعصاب مرکزی هستند) بنابراین، اگر موقعی که اعصاب ترمیم می شوند، درد برنگردد، تخریب تمام بخش عصب ضروری است. جراحی در عصب ریشه خلفی اعصاب نخاعی (درست بیرون نخاع) فقط شامل از دست دادن عملیات حسی می شود نه از دست دادن عملیات حرکتی (اعصاب قبل از ورود به نخاع به دو شاخه پشتی(خلفی) و شکمی تقسیم می شوند). چنین بیمارانی حس خود را از دست می دهند ولی حرکت باقی می ماند. گرچه، کارسون(10) (1987) گزارش می دهد که در جریان آشفتگی در از دست دادن حس، برخی از بیماران ممکن است پس از جراحی نوعی تجربیات " عضو خیالی" را بروز دهند.
سایر مکانها برای مداخلات جراحی شامل نخاع (به ویژه قطعه تالاموسی- نخاعی) و خود مغز است. در مورد نخاع، در ناحیه زیر ضایعه(ضربه) معمولاً فقدان کامل حس پدید می آید. بنابراین، این نوع جراحی معمولاً در بیمارانی انجام می گیرد که در شرایط پایانی عمر قرار دارند. همان کسانی که باید در باقیمانده زندگی خود بدون درد به حیات خود ادامه دهند(برنون و فیست، 1997).
جراحی مغز برای رهایی از درد، هم نادر است و هم بطور آشکار امری جدی و خطرناک است. زیرا که ضایعه در ناحیه مغز علیرغم آسودگی از درد، اثرات جانبی زیادی دارد. برش قسمت پیشانی مغز موجب تسکین درد می شود (از نظر کاهش نگرانی از درد) بدون اینکه ضعف حسی آشکاری بدنبال داشته باشد. بیمارانی که نگرانی کمتری نسبت به پیامد حسی دارند، دردی را گزارش نمی کنند. جراحی تلاموس و کورتکس بدنی- حسی هر دو خطرناک هستند و ثابت شده است که در تسکین درد اثری ندارند. یک نکته امیدبخش این که کاشتن و قراردادن دستگاههایی که مغز را تحریک کند تا تسکین درد حاصل شود (قراردادن الکترود کوچکی در مجرای خاکستری مغز) به کنترل درد کمک می کند (کارسون، 1978). همین طور، وارد کردن یک داروی مخدر در حفره مغز، بطور مستقیم به تسکین درد منجر می شود زیرا، داروها در تمام مغز پخش می شود و روی گیرنده های مخدر عمل می کند و درد را با مسیر مستقیم تری از روشهای دهانی، درون ماهیچه ای و داخل وریدی فرو می نشاند.

پی‌نوشت‌ها:

1.Transcutaneous Electrical Neural Stimulation(TENS)
2.Acupuncture
3.Opium poppy
4.Budd
5.Nelson and Planchock
6.Placebo
7.Van der ploeg et al
8.Acupuncture
9.Chapman and Guan
10.Carson

منبع مقاله :
کرتیس، آنتونی جیمز، (1384)، روانشناسی سلامت (بهداشت روانی)، ترجمه فرامرز سهرابی، تهران: انتشارات طلوع دانش، چاپ سوم