انواع بیماریهای فرج و مهبل

بیماریهای فرج و مهبل
 

Vulvar and vaginal disease

ضایعات خوش خیم فرج
 

پوست فرج (vulva) منشاء اکتو درمی دارد و مکان وقوع بیماریهایی که در سایر نقاط پوست شایع اند و نیز پروسه های عفونی کم وبیش اختصاصی ناحیه تناسلی است.
ضایعات خوش خیم و لو به شکل زیر طبقه بندی می شوند:
* ضایعات التهابی
درماتیت های شایع
اینترتریگو (مثل درماتیت سبوره)
پسوریازیس
کاندید یازیس
کچلی ها(انواع مختلف)
عفونت غدد و ستیبولار(ماژور و مینور)
* بیماری های ویروسی
هرپس سیمپلکس
کوندیلوما آکومیناتا
مولوسکوم کنتاژیوزوم
* ضایعات زخمی شونده
جنسی (مثل سیفیلیس،لنفوگرانولوم، عفونت کلامیدیایی) و گرانولوم مغبنی (در اثر کالیماتوباکتریوم گرانولوماتیس)
بیماری بهجت
بیماری کرون
ضایعات غیر اختصاصی (مثل هیدرآدنیت، اکتیما، فولیکولیت، decubitus, factitious)
* ضایعات ترماتیک
هماتوما
لسراسیون
* ضایعات سفید بجز نئوپلاسم ها
فقدان پیگمانتاسیون
لکودرما یا ویتیلیگو
* هیپرکراتوتیک
ضایعات التهابی
نئوپلاسم های خوش خیم
* دیستروفی ولو
دیستروفی هیپرپلاستیک بدون آتیپی
دیستروفی هیپرپلاستیک همراه آتیپی
لیکن اسکلروزیس
دیستروفی مختلط (مثل لیکن اسکلروز همراه کانونهای هیپرپلازی اپی تلیالی) بدون آتیپی
دیستروفی مختلط همراه آتیپی
* نئوپلاسم های خوش خیم
تومورهای توپر:میوبلاستوم سلول گرانولو، لیپوما، فیبروما،همانژیوما،هیدرآدنوما، خال، کوندیلوما،آکروکوردون (مثل پولیپ فیبرواپیتلیالی)،اندومتریوم،گرانولوم پیوژنیک
ضایعات کیستی: انکلوزیون، مجرای بارتولن، مخاط، کانال Nuck (مثلاً هیدروسل)
از آنجایی که کانسر ولو ممکن است همراه با ضایعات زخمی شونده،اریتماتو، پرولیفراتیو یا هیپرکراتوتیک باشد اگر بخواهیم بدخیمی را در مراحل اولیه یا پیش بدخیمی تشخیص دهیم، باید بدون محدودیت از بیوپسی استفاده شود.ابزاری که در شکل 1 نشان داده شده اند برای انجام بیوپسی منفرد یا متعدد از تمام ضایعات مشکوک یا آنهایی که در مورد ماهیت شان اختلاف نظر وجود دارد، به منظور اثبات ماهیت بافت شناسی واقعی استفاده می شوند.
پزشک نباید نگران انتشار بیماری در اثر انجام بیوپسی باشد وباید بیمار را مورد ارزیابی و درمان دقیق قرار دهد.
استفاده از تولوئیدین بلو 1% که یک رنگ هسته ای موضعی است در انتخاب محل های بیوپسی کمک می کند اما تکنیک پرزحمتی دارد. درارزشمندی بررسی دقیق ولو و زیر نورمناسب در هنگام معاینه ژنیکولوژیک معمول نباید مبالغه نمود. شناسایی نواحی آتیپیک در ولو می تواند تکنیک استفاده از اسید استیک 5% افزایش یابد. همانطوری که قبل از معاینه کولپوسکوپی معمولی مرسوم است، اسید استیک 3% معمولاً در بررسی اپی تلیوم واژن و سرویکس نیز مورد استفاده قرار می گیرد.نویسنده بطور روتین برای بزرگنمایی ضمن بررسی ول،از کولپوسکوپی استفاده نکرده،بلکه یک عدسی را جهت بزرگنمایی بکار گرفته است. مصرف تولوئیدن بلو و اسید استیک منجر به نتایج مثبت و منفی کاذب می گردد. استفاده آزادانه از بیوپسی باید مورد تشویق قرار گیرد زیرا اغلب بررسی بافت شناسی برای تشخیص دقیق ضروری است. تظاهر نئوپلازی اینترالپی تلیال ولو می تواند بسیار جزیی و ظریف باشد.به منظور پرهیز از تاخیر تشخیصی،پزشک باید با ظن قوی به وجود بیماری عمل کند.

شکل 1:ابزار مورد استفاده برای بیوپسی و لئ(سمت چپ)و سه نوع از پاسخ های پوستی Keyes (سمت راست)

ضایعات التهابی ولو
 

شایع ترین بیماری خوش خیم دستگاه تناسلی خارجی در زنان،درماتیت تماسی است که سابقاً اگزما یا درماتیت اگزماتوئید خوانده می شود.اکثردرماتوزها در اثر محرکهای موضوعی مثل لباس زیر مرطوب، اسپرهای آئروسل صابونی یا روغن استحمام، دستمال توالت رنگی، ضد عفونی کننده های مورد استفاده در شستشوی لباس زیر،صابونهای عطری، پودرها و سایر انواع موادی که بطور شایع ولو در تماس با آنها قرار می گیرد،ایجاد می شوند. درمان عبارتست از حذف محرک و استفاده از هیدروکورتیزونهای فلوئورینه موضعی که البته بسیارقوی اند و باید تنها در ترکیبات با قدرت کم در حدود 0/025 % تا 0/1% مصرف شوند. از هیدروکورتیزونهای فلوئورینه تنها باید در تسکین علایم استفاده شود،زیرا بروز واکنش سیستمیک یا فیبروز موضعی در اثر مصرف دراز مدت گزارش شده است.
اینترتریگو و درماتیت سبورئیک بطور شایع در بیماران دیابتی دیده می شوند. رویکردهای مناسب در موارد حاد،حذف رطوبت با استفاده از نشاسته و استفاده موضعی از کرم ها یا لوسیونهای هیدروکورتیزون فلوریته جهت رفع خارش هستند. موادی که بطور کلاسیک برای درمان پوسته ریزی (یا
شوره) در سایرنقاط بدن مصرف می شوند، ممکن است در مورد ولو استفاده شوند اما معمولاً حذف رطوبت و تحریک موضعی و استفاده از عوامل ضد خارش کفایت می کند.تغییرات هیپرکراتوتیک مزمن در گروه ضایعات سفید قرار می گیرند که در ادامه این فصل بحث شده اند(به ضایعات سفید مراجعه شود).
پسویازیس اغلب چند کانونی است.تصویر کلاسیک ضایعه در پوست دستگاه تناسلی خارجی، پوسته های نقره ای مشخص همراه قرمزی و علایم خراشیدگی خطی است.درولو مرطوب، پسوزیاپس به شکل یک لکه (patch) اریتماتو بدون پوسته ظاهر می شود.برای تشخیص مناسب، تمام بدن بیمار باید معاینه شود و نباید فقط به ناحیه ولو اکتفا گردد.
تینه ای کشاله ران (یا کچلی کشاله ران) معمولاً کناره های واضح و مشخص دارد که بر سطح پوست نواحی مجاور نیز اثر می گذارد و اغلب در سایر نقاط بدن نیز یافت می شود. تأکید بر مشخصات پوستی در شرایطی که زمان بیشتری دارند ،انجام می گیرد.
اغلب ازکلوتریمازول (Lotrimin, Mycelex) در درمان این ضایعات استفاده می شود.تولنافنات (Tinactin) و کتوکونازول (Nizoral) نیز موثرند.
عفونت غدد وستیبولار ماژور (Bartholin) بخوبی شناخته شده است و در صورت تشکیل آبسه،انجام برش ضرورت دارد.
غدد وستیبولار مینورسطحی اند و درست در خارج پرده بکارت قرار دارند. التهاب این غدد سبب ایجاد حالتی می گردد که آدنیت وستیبولار خوانده می شود، کرایتاریای تشخیصی برای آدنیت وستیبولار خوانده می شود، کرایتاریای تشخیصی برای آدنیت وستیبولار، درد شدید در هنگام لمس وستیبول یا در زمان تلاش برای ورود به درون واژن، تندرنس با فشار موضعی در وستیبول ولو علائم کلینیکی محدود به اریتم وستیبولر، هستند. بسیاری از بیماران سالها از این علائم رنج می برند تا زمانی که به مرحله ای می رسند که مقاربت غیر ممکن می شود.اغلب بیماران از درد سوزشی در زمان پوشیدن شلوارهای چسبان یا استفاده از تامپون شکایت می کنند. معاینه وستیبول، کانونهای اریتم را در شیار پرده بکارت مشخص می کند. زمانی که این نواحی با یک اپلیکاتور پنبه ای فشار داده شوند،بیمار یک درد سوزشی که اغلب در نیمه تحتانی وستیبول حس می شود، را توصیف می کند. درمانهای این ضایعه متعدد و اغلب ناامید کننده اند، اثبات شده است که تزریق زیر مخاطی انتروفرون به وستیبول در دفعات متعدد در هفته به مدت چهار هفته موثراست.درمان با استروئیدهای پوستی موضعی یا آنتی بیوتیکها موفق نبوده است. اکسیزیون جراحی وستیبول و غدد همراه موفق نبوده است.اکسیزیون جراحی وستیبول و غدد همراه درد را در 60% تا 80% بیماران مبتلا تسکین می بخشد.

ضایعات زخمی شونده
 

در میان شرایط ایجاد کننده ضایعات زخمی شونده، بیماری کرون اهمیت خاصی دارد. نزدیک 25% بیماران مبتلا به آنتریت کلاسیک ،همچنین سینوس های تخلیه شونده،نواحی فیستوله در پرینئوم یا فیشرهایی که در دهانه خروجی و ادم، دارند اگرچه ارتباط بین بیماری و این شرایط باید در نظرباشد، اما درمان نامناسب نیز ممکن است عامل ایجاد این ضایعات باشد. مثلاً برش ساده و تخلیه سینوس ها ممکن است منجر به فیستول رکتوواژینال یا تخریب پرینه گردد. درمان کلاسیک پردنیزون با دوزهایی در حدود 40mg/day است. با اضافه کردن مترونیدازول (1800mg/day 1000) به رژیم درمانی ، کاهش دوزکورتیزون ممکن شده است.درمان با کورتیکواستروئیدها باید تا مدت زمان محدودی ادامه یابد.اگر انجام جراحی مد نظر باشد مترونیدازول باید ادامه یابد.
بیماری بهجت که احتمالاً یک بیماری خودایمنی است با زخم های ولوونواحی مجاور پرینه همراه با زخم های مشابه در غشاء مخاط گونه،مشخص می گردد. جزء سوم این سندرم سه علامتی، یعنی تحریک (Iritis) بطور شایع تشخیص داده نمی شود. درکل تحریک (Iritis) جدی ترین تظاهر بیماری است زیرا ممکن است به سمت بیماری نورولوژیک کشنده پیشرفت کند.اساس درمان پرودنیزون (40mg/day) است وشاید بتوان دوز آن را در پایان ماه اول کاهش داد. تئوریهای متعددی در مورد منشاء بیماری وجود دارند و درمانهای بسیاری نیز پیشنهاد شده اند. پسرفت خودبخود و عود شایع اند در اداره این بیماری مشکلات عمده ای ایجاد می کنند.

ضایعات سفید
 

ویتیلیگو در ولو شایع است، اغلب در زمان بلوغ ظاهر می شود و ندرتاً علامت دار است.نواحی پیگمانته همراه اغلب درسایرنواحی بدن یافت می شوند.
زمانی که در زمینه ویتیلیگو علامتی ایجاد شود،معمولاً مربوط به درماتیت اضافه شده به بیماری است. با اینکه اغلب سابقه خانوداگی بروز بیماری وجود دارد ولی علت آن ناشناخته است. ویتیلیگو در هر زمان پس از میانسالی و در هر جایی از بدن می تواند بروز کند.ملانوسیت ها کاملاً سالم اند ولی در نواحی اپی درمی مبتلا،ملانین را رسوب نمی دهند. ویتیلیگو نباید به اشتباه به عنوان تظاهری از یک بیماری سیستمیک تلقی شود.این بیماری دقیقاً نوع مشکل زیبایی است که بخصوص باعث بدشکلی در سیاهپوستان می شود.
ضایعات هیپرکراتوتیک ممکن است در طی بروز وقایع مختلفی شناسایی شوند. افزایش رسوب کراتین (هیپرکراتوزیس) یک پدیده حفاظتی است که بخصوص در پوست تروما دیده مشاهده شده و ممکن است همراه هرگونه تحریک از یک بیماری التهابی مزمن تا کارسینوما،باشد.ظاهرسفید یا سفید مایل به خاکستری پوست در این حالات با جذب رطوبت توسط کراتین ایجاد می شود.
اینترتریگو احتمالاً شایع ترین درماتیتی است که درآن ولو هیپرکراتوتیک می شود. بیشتر در چین های بین لابیاها و کشاله ران ایجاد شده و مقابله با آن بخصوص در زنان چاق دیابتی که بیماری بطور شایع در آنها یافت می شود،بی نهایت مشکل است.
سبوره آ (مثل درماتیت سبورئیک) نتیجه اینترتریگوست و اغلب در فضای مرطوب ولویافت می شود.درماتیت مزمن از حالات تحریکی مزمن متعددی ناشی می شود و یک لایه کراتین محافظ ضخیم ایجاد می کند. در مراحل اولیه زگیل (acuminate) به رنگ قهوه ای یا قهوه ای متمایل به قرمز است و در زیر میکروسکوپ پاراکراتوز سطحی نشان می دهد ولی در مراحل بعدی با هیپرکراتوزیس سطحی نشان می دهد ولی در مراحل بعدی با هیپرکراتوزیس مشخص می شود ضایعات تحریکی مزمن صرفنظر از علت مربوطه،نهایتاً ممکن است پوشش کراتین سطحی محافظ ایجاد کنند.
دیستروفی به ضایعه حاصل از تغذیه غیر طبیعی، اشاره دارد.این اصطلاح می تواند در مورد ضایعاتی که با مشخصات زیر بروز می کنند بکار رود:لایه کراتین در ضخامت های مختلف که باعث ایجاد رنگ سفید یا سفید خاکستری می شود، نازک شدگی غیرطبیعی یا ضخیم شدن لایه اپی تلیوم، ارتشاح التهابی زمینه ای و درجات متفاوت تغییر در بافت همبند ساب اپی تلیان. مورد آخر ممکن است مربوط به نقایص تغذیه ای که با بررسی الگوهای عروقی نشان داده می شدند. در ترمینولوژی رایج ،لغت دیستروفی برای هیپرکراتوز و لیکن اسکلروز با یا بدون آتیپی بکار می رود.
لکوپلاکی (Leukoplakia) به معنای یک لکه سفید است و اصطلاحی است که می توان آن را برای تقریباً هر ضایعه سفید ولو بکاربرد.این اصطلاح بسیار غیر اختصاصی است وباید از ترمینولوژی بیماریهای ولو حذف شود.اصطلاحات مختلف دیگر نیازمند بررسی دقیق و تغییر هستند. Kraurosis یک تظاهر بالینی به معنای چروک خوردگی است و بطور کلاسیک ملازم میکروسکوپی لیکن اسکلروزیس است.
اصطلاح kraurosis vulva باید با احتساب بیشترتفسیرهای کلینیکی و هیستوپاتولوژیک کنار گذاشته شود.
لیکن اسکلروز (Lichen sclerosus) درتمام گروهها،درولو شناسایی شده است.دختران در دهه اول عمر با این لکه سفید رنگ و غیر اختصاصی در پوست لابیا مبتلا شده اند.اکثراین بیماران کم سن و سال در زمان شروع قاعدگی بهبود می یابند اما ضایعه ممکن است درطی سالهای قاعدگی نیز رخ دهد که در این حالت معمولاً با پاپولهای کوچک سفید مایع به آبی شروع می شود.این ضایعات تدریجاً با یکدیگر متحد شده و پلاکهای سفیدی را تشکیل می دهند. لیکن اسکلروزیس در مراحل اولیه بی علامت است و نیاز به درمان ندارد.این ضایعه اهمیت عمده ای در بیماران یائسه دارد. دراین افراد بطور شایع با خارش شدید و مقاوم،چروک خوردگی پوست ولو و تنگی مدخل واژن همراه است.
دریک بیماری درسنین قبل از بلوغ، مهمترین مطلب تسکین علامت است. کورتیکواستروئیدهای موضعی معمولاً موثرند.تستوسترون در این بیماران توصیه نمی شود اما کرم پروژسترون 2% برای تسکین علامتی استفاده می شود.در بیماران یائسه گاهی درمان دراز مدت تستوسترون موضعی موثراست.درتقریباً 20% بیماران با مصرف تستوسترون بزرگی کلیتوریس و افزایش لیپید رخ می دهد.مقالات جدید حصول نتایج بهتر در درمان لیکن اسکلروزیس با مصرف کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرت متوسط تا بالا را ذکر می کنند.کلوبتازول پرپپونات یک کورتیکواستروئید بسیار قوی است و درکنترل بالینی و بافت شناسی علائم لیکن اسکلروزیس 3 ماه پس از شروع درمان موثر گزارش شده است.به نظرمی رسد که این دارو از تستوسترون موثرتر باشد. کلوبتازول پروپیونات معمولاً بطورموضعی در ترکیبات با قدرت 0/025% یک بار در روز، 5 روز در هفته برای حداقل یک سال استفاده می شود. تأثیرات اپیدرمی دارو عبارتند از کاهش هیپرکراتوزیس و ضخیم شدگی اپی تلیوم ناشی ازافزایش میوز در کراتینوسیت ها.
نمای میکروسکوپی لیکن اسکلروز با هیپرکراتوز متوسط،نازک شدگی اپی تلیوم همراه از دست رفتن rete, pegs کلاژنیزاسیون زمینه ای و ارتشاع التهابی مشخص
می شود.مراحل بعدی لیکن اسکلروز بطور شایع تر همراه دیس پارونی ناشی از انقباض دهانه خروجی واژن و شکل گیری فیشور در فورشت،هستند. اصطلاح های آتروفی ناشی از افزایش سن و ولویت آتروفیک باید از فهرست تشخیصی حذف شوند زیرا اکثراین ضایعات صورتهای دیگر لیکن اسکلروز هستند.
دیستروفی هیپرپلاستیک با ضایعاتی که بطور ماکروسکوپی سفید رنگ یا سفید مایل به خاکستری هستند و ممکن است منتشر یا کانونی باشند،مشخص می گردد.لکه ها (patches) سفت هستند و اغلب در لمس، قوام عضروفی دارند.(شکل 8) اینها نمای ضایعاتی را که سابق بر این به عنوان لکوپلاکی تشخیص داده می شدند، تقلید می کنند. از نظر بافت شناسی لایه کراتین ضخیم تر از آنچه در لیکن اسکلروز دیده می شود واپی تلیوم پرولیفراتیوتر و همراه rete pegs طویل شده و اغلب blunt است. در هیپرپلازی تیپیک افزایش عناصر سلولی اپی تلیوم وجود دارد اما هیچ وضعیت غیر طبیعی در بلوغ وجود ندارد. بسیاری از این تغییرات در اثر درماتیت مزمن ایجاد می شوند و درمان آنها باید علامتی باشد. بیوپسی باید بطور آزادانه برای رد وجود آتیپی سلولی همراه انجام شود.
هیدروکورتیزون فلوریته موضعی بهترین عامل ضد خارش است. ممکن است گاهی نواحی شدیداً هیپرتروفیک که اغلب نیز بطور غیر طبیعی پیگمانته شده اند، به هیدروکورتیزونهای موضعی یا سیستمیک جواب ندهند اما تزریق زیر جلدی این فرآورده ها ممکن است به شکل دراماتیک موثر باشد.درنواحی کوچک 2 تا 3 سانتیمتری می توان 2 تا 3 میلی لیتر از هیدروکورتیزون فلورینه مثل تریامسینولون (kenalog) تزریق کرد که نتایج برجسته ای در حذف علائم و حفظ رنگ طبیعی ایجاد می کند. تلاش های درمانی موضعی برای حذف تحریکات مشابه آنچه که قبلاً توصیف شده است بوده و صرفنظر از پاتولوژی بیماران، تمام بیماران باید درمورد بکارگیری این قواعد آموزش ببینند. بروز انفرادی این وضعیت ناشایع است. ولی در صورت بروز به این صورت، می تواند بطور ناحیه ای برداشته شوند. اما وجود کانونهای مولتی سنتریک باید با بررسی کلی بافت های مجاور رد شود. تشخیص در تمامی موارد باید با بیوپسی اثبات شود. در اغلب موارد نمونه های متعدد ضروری اند، زیزا الگوهای مختلف غالباً با یکدیگر همراهند.
دیستروفی هیپرپلاستیک آتیپیک معمولاً یک ضایعه سفید رنگ است اما ضایعات قرمز یا پیگمانته نیز ممکن است تغییرات مشابهی نشان دهند. مورد آخر تغییرات اپی تلیالی توصیف شده در نئوپلازی سرویکس را تقلید نمی کند. بلوغ آتیپیک و تشکیل مرواریدهای اینترااپی تلیالی شاه علامات دیستروفی هیپرپلاستیک آتیپیک هستند و اغلب در نواحی مجاور کانسر مهاجم ولو رخ می دهند.ابنورمالیتی های بافت شناسی ممکن است با بیماریهای ویروسی مختلف مثل عفونت با ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) و ضایعات هرپسی همراه باشند. این موارد بی شک مسئول آتیپی های قابل برگشت توصیف شده هستند.
دیستروفی مختلط، ترکیبی از تغییرات لیکن اسکلروزیس و هیپرپلازی است. بیوپسی در تشخیص پتانسیل بدخیمی ضایعات مهم است و باید بطور آزادانه از آن استفاده شود. کولپوسکوپی و سیتولوژی در افتراق درجات آتیپی سلولی مفید نبوده اند. بیوپسی عملی ساده و اصولاً بدون درد است، خصوصاً اگر ناحیه با عامل بی حسی موضعی انفیلتره شده و پاسخ پوستی keyes برای برداشت بافت استفاده شود(به شکل 1 مراجعه کنید).
درمان اساسی تمام ضایعات تحریکی باید پس از یک تشخیص مثبت آغاز شود. در این حالت انجام بیوپسی ضروری است. با این فرض که هیچ نوع آتیپی ماژوری کشف نشده است. قدم بعدی حذف تحریک است. محتمل به نظر می رسد که تغییرات مزمن همراه با خراشیدگی در ایجاد نئوپلازی اهمیت داشته باشند. درمان عبارتست از استفاده از هیدروکورتیزون فلوریته موضعی برای کنترل علائم و کاهش واکنش التهابی موضعی،استفاده از استروژن داخل واژن در بیماران یائسه، درمان هرگونه عفونت داخل واژن همراه حذف تحریک موضعی.

تومورهای توپر (solid tumors)
 

اکثر تومورهای توپر خوش خیم (مثل لیپوما، فیبروما) به ندرت در ولو رخ می دهند و از آنجا که آنها نظیر ضایعات مشابه در سایر نقاط بدن هستند، نیاز به بحث بیشتر در این فصل ندارند.
تمام انواع تومورهای عروقی در دستگاه تناسلی خارجی شرح داده شده اند اما نوع مادرزادی سزاوار توجه خاصی است. پس از ظهور بیماری در نوزاد 2 تا 3 ماهه، بیماری سبب تغییر شکل قابل ملاحظه ولو می شود ولی عموماً نیاز به هیچ درمان خاصی ندارد و درمان صورت نمی گیرد مگر اینکه خونریزی شدید رخ دهد، زیرا این ضایعات بطور خودبخود محو می شوند.
در بالغین گرههای کوچک برجسته و خونریزی دهنده اغلب با همانژیوم ها اشتباه می شوند اما آنها واریس های ظریفی هستند که ممکن است گاهگاه اپیزودهای خونریزی نامنظم ایجاد کنند. واریس ها ممکن است بزرگ شوند و مشابه مردان یک واریکوسل می تواند روی ولو ایجاد شود این ضایعات معمولاً یکطرفه اند و نسبت به مواردی که در نتیجه انسداد عروق طناب اسپرماتیک ایجاد می شود، شیوع کمتری دارند.
هیدرآدنوما ضایعه نادری است که به علت الگوی آدنوماتوز پیچیده خود، با بدخیمی اشتباه می شود تغییرات بدخیمی بسیار ناشایع اند و ضایعه به ندرت در بزرگترین قطر خود به بیشتر از یک سانتیمتر می رسد و با اکسیزیون موضعی قابل درمان است.
انواع مختلف ضایعات پیگمانتاسیون در ولو دیده می شود یک کانون تحریکی درماتیت مزمن همانطوری که کارسینوم درجا (insitu) و ملانوم گسترش یابنده می توانند،ممکن است پیگمانته شود.بیوپسی برای ارزیابی هیستوپاتولوژی چنین ضایعاتی اجباری است. بیشتر از 50% ملانوم ها از خالهایی که از قبل وجود داشته اند، منشاء می گیرند.
خالها به ضایعات اینترادرمال،جانکشنال و مرکب طبقه بندی می شوند.پتانسیل بدخیمی یک ضایعه اینترادرمال بطور ذاتی صفر است.خالهای جانکشنال و مرکب مکرراً رخ می دهند و برای تشخیص دقیق باید برداشته شوند.خال جانکشنال بیشتر از همه احتمال بدخیم شدن دارند،اگرچه خالهای مرکب نیز پتانسیل بدخیمی دارند. نمی توان بدخیمی را بدون برداشت جراحی و مطالعه دقیق هیستوپاتولوژیک رد کرد. عوامل خطر ساز ملانوما در جدول 1 آمده اند.یک الگوی شوم مثل هیپرپلازی ملانوسیتی آتیپیک نظر ملانوم درجا (insitu) از نظر ماکروسکوپی از ضایعات پیگمانته خوش خیم قابل افتراق نیست.
انواع ضایعات پاپیلری می توانند روی ولو ایجاد شوند زگیل acuminate شایع که منشاء ویروسی دارد یک شکل درمانی راجعه را تشکیل می دهد و بعضی عقیده دارند که علامت اولیه بدخیمی است. ذرات HPV در زگیل های آنوژنیتال با میکروسکوپ الکترونی شناسایی شده اند. پس ازتلقیح، HPV ترجیحاً سلولهای بازال اپی تلیوم پوست و غشاء های مخاطی را آلوده می کند وسپس تکثیرحاصل می کند. دوپلیکاسیون ویروس منحصر به هسته اپی تلیوم سنگفرشی است،اما یک ژنوم نهفته ویروسی ممکن است همچنین در یک سطح به ظاهرسالم بدون وجود هیچ رپلیکاسیون ویروسی فعال، دیده می شود. این خصیصه نهفتگی ویروسی ممکن است توضیحی برای میزان بالای عود کلینیکی پس از درمان تخریبی زگیل های منفرد باشد.
چنانچه در بالا ذکر شد، عفونت دستگاه تناسلی با HPV با نئوپلازی همراهی دارد . اگر چه علت و اثرات آن تاکنون به خوبی ثابت نشده است،تقریباً 85% ضایعات پیش بدخیم سرویکس و ولو محتوی HPV DNA، آنتی ژنهای ساختمانی HPV یا هر دو هستند. HPV تیپ 16 و 18 به میزان بالا و HPV تیپ های 6 و 11 به میزان کم با بدخیمی ها همراهی دارند.
تاریخچه طبیعی زگیل های ناشی از HPV کاملاً شناخته نشده است. زگیل های اگزوفیتیک آنوژنیتال خودبخود بهبود می یابند و قرنها باعث ایمان به درمانهای عامیانه شده اند.اما اگرازجنبه انتقال جنسی HPV و پتانسیل مشکوک بدخیمی به انواع خاصی از HPV نگریسته شود، بسیاری عقیده دارند که تمام زگیل های آنوژنیتال در صورت امکان باید درمان شوند. درمان اولیه و قدیمی انهدام ضایعات منفرد با عوامل سیتوتوکسیک یا برداشتن آنهاست.این رویکردها اغلب محدودند زیر بسیاری از ضایعات قابل مشاهده یا در دسترس نیستند.پاسخ به درمان سیتوتوکسیک ممکن است ناکامل باشد وعود شایع است.
عوامل سیتوتوکسیک مورد استفاده در درمان زگیل های آنوژنیتال شامل پودوفیلین، تری کلرواستیک اسید (TCA) و کرم 5-فلورواوراسیل (5FU) هستند. پودوفیلین که خواص تخریب سلولی و میتوزی دارد، عامل سیتوتوکسیکی است که بیشتر از بقیه و بطور گسترده بکار گرفته شده است. بسیاری از محققین امروزه ترجیح می دهند از TCA سه بار در هفته در مورد ضایعات قابل مشاهده استفاده شود.برای پرهیز از تماس با بافت طبیعی و کاهش خطر سمیت سیستمیک و تخریب بافتی،درهنگام استفاده از TCA و پودوفیلین باید دقت شود. کرم آنتی متابولیت 5FU (0/01) نسبت به پودوفیلین و TCA کمتر برای بافت طبیعی تخریب کننده است اما استفاده موثر آن در فرج مشکل تر می باشد. 5FU ممکن است به عنوان یک درمان پیشگیرانه پس از درمان تخریبی موثرتر باشد.
زگیل های ولو همچنین می توانند با استفاده از نیتروژن مایع، الکتروکوتریزاسیون یا برداشت جراحی تخریب شوند. تخریب یا استفاده از تکنیک لیزر CO2 بخصوص اگر ناحیه درگیری کمتر از 1/3 ولو وسعت داشته باشد، معمول تر است. اگر قرار باشد نواحی وسیعی از ولو برداشته شوند، درد پس از جراحی قابل ملاحظه ، لزوم انجام یک برنامه مرحله به
‌مرحله را در زمانی که استفاده از لیزر درمانی انتخابی است، ضروری می سازد. انترفرون داخل جلدی یک انتخاب درمانی احتمالی است و بطور مقدماتی نتایج خوبی بخصوص برای ضایعات با تعداد کم بدنبال داشته است.
پولیپ فیبرواپی تلیان که هم چنین اکروکندروم خوانده می شود. درتمام نواحی درمعرض تحریک شایع است وبجز تشخیص دقیق،نیاز به هیچ درمان خاصی ندارد.
میوبلاستوم سلول گرانولر یکی از موضوعات خاص مورد علاقه پاتولوژیست ها و پزشکان است.این ضایعه خوش خیم از غلاف عصبی منشاء گرفته،با هیپرپلازی پسودواپی تلیوماتوز وسیع و overlying همراه است که اغلب به اشتباه کارسینوم insitu یا کانسرمهاجم اولیه تشخیص داده می شود.برای ارزیابی دقیق و شروع درمان مناسب،بررسی دقیق بافت زمینه ای مهم است. پیدا کردن سلولهای بزرگ دارای گرانولهای ائوزینوفیلی برجسته، تشخیص دقیق را ممکن می سازد. میوبلاستوم توموری محدود از نظر لوکالیزاسیون نیست و بطور موضعی عود می کند،اما میوبلاستوم بدخیم ناشایع است. اگرچه کانونهای مولتی سنتریک که از نواحی مختلف بدن برخاسته اند ناشایع نیستند،اما نباید به عنوان متاستاز تفسیر شوند.
اندومتریوز ولو ناشایع و از همه بیشتر درمحلهای در معرض تروما رخ می دهد. انسزیون یا اسیزیون غده بارتولن عفونی مزمن به نظر یک واقعه پیشتاز ایده آل برای ایجاد چنین ضایعاتی است.محل های اپیزیوتومی،کانونهای شایعی برای لانه گزینی و ایجاد اندومتریوز هستند.تظاهر شاخص این بیماری تورم دوره ای و درد است.این ضایعات همچنین به کانال اینگوینال و ناحیه شرمگاهی مجاور پیشرفت می کنند.
جدول1.عوامل خطر ساز برای تشکیل ملانوما

ضایعات کیستیک
 

کیست سباسه که بطور دقیق تر یک انکلوزیون اپی درمی خوانده می شود،شاید تعریف ضایعه کیستی ولواست.اگرچه اکثر کیست ها از انسداد غدد سباسه لابیا مینور یا لابیا ماژور بوجود می آیند،از نظر میکروسکوپی کیست های انکلوزیونی اپی درمال هستند و در مراحل مزمن خاموش، توسط اپی تلیوم مطبق احاطه می شوند. قبل از تکامل چنین ضایعاتی، تورم تنها حاوی مواد سباسه است و یک کیست واقعی نیست. این ضایعات نیاز به درمان ندارند مگر اینکه عفونی شوند که در این زمان برش ساده و تخلیه معمولاً کافی است. اگر ضایعات مکرراً عفونی شوند باید اکسیزیون انجام شود، اما عود شایع است.
اتساع کیستیک مجرای بارتولن اصلی ممکن است در اثر واکنش های التهابی مزمن همراه با اسکار و انسداد یا توسط ضربه زخمی کننده یا انسزیون در ناحیه، ایجاد شود . اغلب موارد بدون علامتند و درمان غیر ضروری است.
اگرضایعات علامتدار شوند، مارسوپیالیزاسیون با استفاده از کاتتر indwelling word تنها نیاز به بی حسی ناحیه ای دارد و می تواند به عنوان یک عمل سرپایی درمطب انجام شود.تنها زمانی که مارسوپیالیزاسیون در کنترل ناموفق باشد یا تشخیص بدخیمی پذیرفته شده باشد، اکسیزیون ضروری است.هر وقت که غدد بارتولن در یک زن یائسه بزرگ شوند، باید بدخیمی رد شود. تمام یا قسمتی از کیست یا توده را باید برای بررسی بافت شناسی برداشت.
کیست دیس انتوژنتیک (Dysontogenetic) (مثلاً کیست های موکوس)در مدخل واژن و لابیامینور مجاور آن یافت شده اند. این کیست ها محتوی ماده موکوئیدی اند و احتمالاً بقایای جدایی ناکامل کلواک توسط چین های یوروکتال را نشان می دهند (اتساع در بافتهای شبیه رکتوم).امکان دارد این کیست ها از انسداد غدد وستیبولارمینور که خروجی مدخل واژن را احاطه می کنند، منشاء بگیرند. صرفنظر از منشاء این ضایعات خوش خیم اند.
کیست هایی که در بالای لابیاماژور (مثلاً هیدروسل کانال nuck) ظاهر می شوند، با هیدروسل در مردان شباهت دارند. از آنجایی که رباط گرد توسط صفاق محاصره می شود، ممکن است صفاق در کانال اینگوینال مسدود شود و اجازه تجمع مایع در طول رباط گرد را در حالیکه به لابیا ماژور وصل می شود،بدهد. کشف منشاء چنین ضایعاتی حائز اهمیت است. انسزیون ساده و درناژ منجر به عود زودرس می گردد.ازاین گذشته،چنین ضایعاتی ممکن است با فتق اینگوینال همراه باشند. هرتست از روده که در ساک وجود داشته باشد، باید برداشته شود.

شکل 13.آدنوزیس واژن ،نشاندهنده ی اپی تلیوم مطبق سطحی با غدد زمینه ای است که یکی ازاین دو جزء دارای اپی تلیوم متاپلاستیک است.

ضایعات خوش خیم واژن
 

ضایعات خوش واژن مشتمل اند بر واکنش های التهابی لکوپلاکیا (مثل هیپرکراتوزیس ناشی از تحریک مزمن نظیر آنچه که همراه پرولاپس کامل رحم دیده می شود)، ضایعات کیستیک و تومورهای توپر.

ضایعات کیستی
 

ضایعات کیستیک خوش خیم واژن عبارتند از کیست های انکلوزیونی، کیست های مجرای گارتنر،اندومتریوز، آدنوزیس و واژینیت آمفیزماتو.
کیست های انکلوزیونی بی نهایت شایع اند و مکرراً نزدیک به دهانه خروجی در محل پارگی قبلی یا اسکار اپیزیوتومی رخ می دهند. ضایعه به ندرت به اندازه ای می رسد که علامت دار باشد، ضمناً واکنش های التهابی همراه ناشایع اند. اکسیزیون یا انسزیون و درناژ به ندرت ضرورت می یابد. کیست با ماده سلولی دسکوامه از لایه اپی تلیوم مطبق سنگفرشی پرشده است.
مجرای گارتنر (یا مزونفریک) ممکن است منشاء اتساع های کیستیک ظریف متعدد یا ندرتاً منشاء یک کیست منفرد بزرگ باشد. مورد اول تنها به صورت برآمدگی های ظریف روی سطح مخاطی در فورنیکس واژن یا در مسیر مجرای مزونفریک،قابل لمس است. این ضایعات شایع اند و ندرتاً علامتدار می شوند.مورد دوم ممکن است در خط وسط قسمت قدامی سقف واژنی تکامل یابد و یک سیستوسل را تقلید کند. شناسایی ماهیت ضایعه در تعیین نوع درمان مهم است. معمولاً نیازی به برداشتن ضایعه نیست،مگراینکه علامت ایجاد کند.اگر در طی برداشتن ،کیست بطور سهوی باز شود هیچ ضرری وجود ندارد اما جراح باید در صورت شک به برش اشتباهی مثانه نسبت به عواقب آن نگران باشد. به ندرت بقایای مزونفریک دچار بدخیمی می شوند. اگر چه مزونفروما که 40 تا 50 سال قبل توصیف شده است، ممکن است با چنین ضایعاتی تظاهر یابد.
اندومتریوزیس معمولاً در اثر نفوذ بیماری از کلدوساک ایجاد می گردد. این ضایعه در فورنیکس خلفی واژن خود را نشان می دهد، جایی که ضایعه بطور ماکروسکوپی با تغییر رنگ آبی ایجاد شده توسط خون کهنه مشخص می شود. اگر نفوذ بیماری ناقص باشد، گسترش ندولار همراه از راه لیگامانهای یوتروساکرال به واژن، ممکن است مقلد یک کانسر باشد. برای رد وجود کانسر، باید ازضایعه واژن برای اثبات تشخیص، بیوپسی به عمل آید. معهذا، به این علت که قسمت عمده واژن از منشاء پارامزونفریک است،اندومتریوز می تواند از ساختمانهای دیگری بجز کولدوساک برخیزد.اگر ضایعه بدون علامت و تنها مشکل موجود باشد، بجز ارزیابی دقیق به هیچ درمانی وجود ندارد. از سایر جهات درمان طبی یا جراحی جهت اندومتریوزیس باید صورت گیرد.
آدنوزیس از نظر ماکروسکوپی با ضخیم شدگی گرانولرمنتشر نسبت به ضایعات موکویید نامنظم و مواج، متفاوت است. تشخیص شیوع آدنوزیس دشوار است اما sandberg چنین می گوید که بیشتر از 40% کل زنان ساختمانهای ساب اپی تلیال آدنوماتوز دارند.هرناحیه از واژن می تواند مبتلا شود ولی بیشترازهمه دیواره ی قدامی یا خلفی نیمه بالایی طاق واژنی درگیر است. درضایعات با منشاء احتمالی غددی که بطور غیرعادی اکتوپیک و از نوع سرویکسی هستند ندرتاً ضایعه علامتدار می شودو درمان شکل 13.آدنوزیس واژن ،نشاندهنده ی اپی تلیوم مطبق سطحی با غدد زمینه ای است که یکی ازاین دو جزء دارای اپی تلیوم متاپلاستیک است.
ضرورتی ندارد با کشف این عناصر آدنوماتوزی در واژن زنان جوانی که مادرانشان طی حاملگی دی اتیل استیل بسترول (DES) مصرف کرده اند، توجه به آدنوز واژنی افزایش یافته است. پزشک باید در صورت مشاهده یک سپتوم عرضی در 1/3 فوقانی واژن و بطور شایع تر یک ساختمان یقه مانند دور سرویکس نسبت به وجود احتمالی این گروه از ضایعات دقیق شود.
ازسال 1992، 587 مورد آدنوکارسینوم واژن و سرویکس از نوع سلول شفاف(clear cell) یا (registry for research on homonal transplacental carcinogenesis) گزاش شد در تقریباً 2/3 این موارد، یک سابقه مشکوک مادری از مصرف بعضی انواع هورمونها بدست آمده است. این نئوپلاسم ها از همه بیشتر در سالهای منارک تکامل می یابند اما وجود ضایعه در یک کودک 7 ساله نیز گزارش شده است، اگر چه میزان وقوع در افراد کوچکتر از 14 سال بی نهایت اندک است. اوج سنی خطر برای زنان قرار گرفته در معرض دارو در ایالات متحده بین سنین 15 تا 22 سالگی است. مسن ترین بیمار در زمان تشخیص 42 سال داشت. بزرگی جمعیت در معرض خطر که اکنون تقریباً به بیشتر از یک میلیون زن جوان بالغ می شود. از اهمیت برخوردار است. روش های ارزیابی این گروه خاص برای جامعه پزشکی نوعی مبارزه است. سوال اساسی این است که آیا زنان جوان در معرض خطر بعدها مبتلا به کارسینوم مزونفرویید واژن خواهند شد یا خیر. پاسخ در کمتر از یک 0/1 0/0 این گروه مثبت است. پیگیری بیماران در معرض خطر باید شامل لمس دقیق بافت با بررسی و ارزیابی هیستوپاتولوژیک باشد. کولپوسکوپی در تشخیص ادنوکارسینوم اولیه مفید نبوده است. اغلب موارد کارسینوم سلول شفاف یا مزونفرویید در طی اولیه بررسی یافت شده اند. اما حداقل چهار مورد در طی بررسی های پیگیری آدنوزیسی که تازه ایجاد شده باشد. کشف شده اند که یک مورد از اینها ضایعه مولتی فوکال بود. خوشبختانه بروز این بدخیمی های نادر واژن در طی چند سال اخیر کاهش یافته است. درحداقل 25% این موارد آدنوزیس واژن، هیچ سابقه قابل ذکری از مصرف مادری DES یا سایر هورمونها وجود نداشت. شایع ترین محل های آدنوزیس عبارتند از متاپلازی های فعال مشابه آنچه در پیوستگاه سنگفرشی استوانه ای (squamocolumnar) رخ می دهد.
شاید درآینده توجه به نحوه تکامل نئوپلازی اپی درمویید در بسیاری از پیوستگاههای سنگفرشی استوانه ای که با تغییر از پیوستگاههای سنگفرشی استوانه ای که با تغییر در امبریولوژی ناحیه ایجاد می شود، معطوف گردد. stafl در بررسی های کولپوسکوپیک خود،نظریه ای درباره شیوع تغییرات بافت شناسی ارائه داد. معهذا هیچ مدرکی مبنی بر اینکه وجود نواحی پیوستگاه سنگفرشی -استوانه ای متعدد نسبت به موارد منفرد بیمار درمعرض خطر بالاتری از ایجاد نئوپلازی مهاجم قرار دارند،وجود ندارد، این مطلب حقیقت دارد. علیرغم اینکه robbey در مطالعات cohort خود نشان داد که بروز نئوپلازی اینترااپی تلیال سرویکس و واژن در بیمارانی که مشکوک به قرارگیری در معرض DES در داخل رحم هستند، افزایش می یابد، stafl گزارش کرد که آدنوزیس خوش خیم در بیشتر از 90% زنان جوان در معرض خطر از طریق کولپوسکوپی قابل اثبات است. اما بروز چنین تغییراتی بستگی زیادی به مرحله حاملگی که در طی آن درمان صورت گرفته است،دارد.به عنوان مثال اگر درمان قبل ازهفته 10 حاملگی شروع شده باشد،آدنوزیس در تقریباً 90% فرزندان مونث رخ می دهد. بر عکس اگر درمان دارویی پس از هفته 16 حاملگی تجویز شده باشد، ریسک فاکتور،بالاتر از جمعیت عادی زنان نیست. بررسی میکروسکوپی ضایعات آدنوماتوز مشخص می کند که مشخصات اپی تلیالی سیستم پارامزونفریک (مثلاً موسینی،اندومتری، اندوسالپنژیال) ممکن است در بسیاری موارد یافت شوند، اما تغییرات موسینی یا اندوسرویکال شایع ترین ها هستند.
یک ضایعه کیستیک خوش خیم دیگر که به ندرت تشخیص داده می شود واژینیت آمفیزماتوست. این ضایعه ناشایع که با تشکیل گسترده کیست های متعدد ساب موکوزال مشخص می شود، در زنان حامله یا بیمارانی که از نظر قلبی در مرحله عدم جبران (decompense) هستند یافت شده است. با پرکردن حباب ها از CO2 عوامل قطعی عفونی از محتویات جدا نشدند. درمان باید مستقیماً متوجه واژینیت توام که به طور شایع در زنان حامله از نوع تریکومونایی است، باشد. وجود کمپلیکاسیون گزارش نشده است. از نظر میکروسکوپی پوشش حفرات با سلولهای غول آسای راکتیو و نامنظم مشخص می شود.

تومورهای توپر
 

تومورهای توپر خوش خیم عبارتند از فیبرومیوما،پولیپ ها، پاپیلوما و کوندیلوما.
فیبروما (یا فیبرومیوما)، یک تومور توپر نادراست که ممکن است ازبافت همبند و عناصر عضله صاف دیواره واژن منشاء بگیرد. اما بسیاری از این ضایعات فیبرومیوماهای رحمی داخل لیگامانی هستند که از فوندوس جدا شده و به ناحیه پاراواژینال نفوذ می کنند. این ضایعات چه اولیه باشند و چه ثانویه، ندرتاً علامتدار هستند و بروز تغییرات سارکوماتوز در آنها جزیی است. نکته مهم تشخیص بیشتر از حد واقعی (overdiagnosis) لیومیوم و پولیپ هاست. به علت وجود ادم وتغییرات دژنراتیو این ضایعات ممکن است به اشتباه به عنوان بدخیمی های استرومایی تعبیر شوند. معمولاً اکسیزیون یک عمل مینور است اما اگر دیسکسیون وسیع باشد ممکن است به عروق رحمی یا حالب دست اندازی شود. اگر هرگونه شکی در مورد ماهیت تومور وجود داشته باشد، باید اکسیزیون صورت گیرد. زیرا درمان بدخیمی های واژن به علت لزوم جراحی رادیکال یا رادیاسیون که از نظر تکنیکی دشوار است، پیچیده می باشد.
اکسیزیون ناحیه ای اغلب بر خلاف بافت شناسی خوش خیم خود، با عود همراهست که احتمالاً به علت برداشت ناکافی است.
تومورهای پاپیلری واقعی غیر از کوندیلوما اکومیناتا، نادرند، اکثر این ضایعات زواید پوستی فیبرواپی تلیالی اند. اگر چه پولیپ های واژینال ناشایع اند اما اتفاق می افتند و بطور کلاسیک به غلط به علت ماهیت ادماتوی ضایعه به عنوان سارکوم بوتریویید تفسیر می شوند. تشخیص سارکوم بوتریویید بر پایه نمای بافت شناسی صورت می گیرد. اگر چه یک پولیپ می تواند عود کند اما در پیگیری این بیماران تاکنون بدخیمی گزارش نشده است.

شکل 15.نمای میکروسکوپی واژینیت آمفیزماتو .فضاهای کیستیک با سلولهای غول آسا پوشیده شده اند.

کوندیلوما آکومیناتا در واژن شایع است و اغلب همراه کوندیلوماتوزیس ولو است. پیشابراه، سرویکس و نواحی پری آنال نیز مکرراً درگیر می شوند. این ضایعات ممکن است بخصوص در طی حاملگی برجسته شوند. حالتی که در آن کمپلیکاسیونهای عمده به علت واسکولاریته، ادم و واکنش التهابی همراه، می توانند رخ دهند. درمان رایج ضایعه با پودوفیلین نباید در طی حاملگی بکار رود. ترومای زایمان ممکن است سبب پارگی واژن و خونریزی بسیار زیاد شود. معهذا به این دلیل که زگیل آکومیناتا منشاء ویروسی دارد، این ضایعات ممکن است پس از وضع حمل به خصوص با رعایت بهداشت ناحیه ای مناسب و حذف عفونت همراه به صورت خودبخود پسرفت کنند. موارد اندکی از همراهی پاپیلوماهای حنجره در نوزادان با کوندیلوماتوزیس واژن مادر وجود دارند. اگر چه این ضایعات حنجره خوش خیم اند ولی سبب بروز مشکلاتی در مراقبت نوزادان می شوند. عمل سزارین اغلب در مورد کوندیلوماتوزیس ولو و واژینال توصیه می شود. البته به علت احتمال عفونت نوزاد بلکه به علت احتمال خونریزی توام با ترومای وضع حمل واژینال.
در دوره های غیرازدوره های نفاسی، حفظ بهداشت عموی معمولاً منجر به کاهش اندازه ضایعه می شود. از مصرف پودوفیلین داخل واژن باید اجتناب کرد زیرا ممکن است سبب ایجاد واکنش های موضعی شدید شوند. شوک آنافیلاکتیک به عنوان یک کمپلیکاسیون ناشی از استفاده غیر محتاطانه از این محلول کوتریزه کننده،گزارش شده است. استفاده موضعی در ضایعات آن انجام شود،ندرتاً منجر به ایجاد واکنش نامطلوب شده است. اگر چه زگیل های کوچک منفرد ممکن است با این روش درمان شوند، درگیری گسترده واژن شاید نیاز به اکسیزیون زیر بی حسی عمومی داشته باشد. در موارد مقاومت، efucex) 5FU) اغلب موثر است.
درزمان مصرف کرم 5FU داخل واژن باید احتیاط شود. مصرف هنگام خواب همراه مصرف ژل پترولیوم سفید روی مدخل واژن وولو برای محافظت آن نواحی در مواردی که طی خواب اکستراوزیشن (EXTRAVASATION) رخ دهد، توصیه می شود اگر تامپون در مدخل واژن گذاشته شود به جلوگیری از اکستراوزیشن در طی خواب کمک می کند. کرم باید هر روز صبح از واژن با استفاده از یک دوش آب گرم پاک شود. با مصرف شبانه در 5 روز متوالی معمولاً نتایج درمانی حاصل می شود اما حداقل دو دوره درمان 5 روزه برای حصول نتایج مطلوب ضروری اند. در تعداد اندکی از بیماران برای دستیابی به شرایط عادی از بیماری از نظر کلینیکی، ادامه درمان نگه دارنده با مصرف هفتگی کرم 5FU واژینال برای ماههای متمادی لازم است.
تبخیر لیزری برروی واژن موثر است اماباید تحت بی هوشی عمومی یا منطقه ای انجام گیرد. در تمام مواردی که از تبخیر با لیزر استفاده می شود برای ریشه کنی قسمت اعظم ذرات ویروسی باید حداقل پنج میلی متر از اپی تلیوم یا مخاط طبیعی اطراف تخریب شود. عمق تبخیر لیزری نباید از 2-1 mm مخاط طبیعی زیر سطح ضایعه تجاوزکند تا از ترمیم ناقص و ایجاد مشکلات جدید ناشی از اسکار و تنگی دیواره واژن جلوگیری شود. این تکنیک در بیمارانی که درگیری گسترده مخاط واژن دارند قابل انجام نیست. به نظر می رسد در چنین بیمارانی، کرم 5FU موثرترین درمان باشد.

تومورهای بدخیم ولو
 

آناپلازی ولو 3 تا 4% تمام بدخیمی های اولیه ناحیه تناسلی را تشکیل می دهد. علیرغم دسترسی به این ضایعات در معاینه اولیه، اغلب یک فاصله طولانی تر بین ظهور علایم واثبات تشخیص کارسینوم ولو، نسبت به سایر بدخیمی های دستگاه تناسلی زنان وجود دارد. اکثراً علت این تاخیرها اکراه بیماران مسن تر در اجرای دستورات طبی است اما 30 تا 35% مواردی که پزشک در آنها مرتکب اشتباه می شود ممکن است مربوط به ماهیت پیش پا افتاده شکایت اولیه بیماری یعنی خارش باشند.
دیستورفی ها می توانند انواع تغییرات بافت شناسی را نشان دهند که در هیپرپلازی تیپیک یا آتیپیک شرح داده شده اند. همچنین در شرح هیپرپلازی آتیپیک از اصطلاحات آتیپی و دیسپلازی نیز استفاده می شود. در بسیاری از گروهها این ضایعات در اثر نئوپلازی قبلی سرویکس (مثلاً بیماری مولتی فوکال) ایجاد شده بودند. بدخیمی های ولو می توانند به شکل زیر طبقه بندی شوند:

بدخیمی اولیه
 

* نئوپلازی اینترااپی تلیان ولو (VIN)
VIN I (دیسپلازی خفیف): سابقا آتیپی خفیف خوانده
می شد.
VIN II (دیسپلازی متوسط): سابقاً آتیپی متوسط خوانده می شد.
VIN III (دیسپلازی شدید، CIS): سابقاً آتیپی شدید خوانده می شد.
کارسینوم سلول سنگفرشی insitu
* بیماری پاژه
* کانسرمهاجم
ضایعات سلول سنگفرشی (مثل انواع با تمایز خوب)
کارسینوم سلول بازال (در انواع بافت شناسی)
ضایعات غدد بار تولن
ضایعات سلول سنگفرشی
ضایعات سلول ترانزیشنال
ضایعات کریبریفرم (ضایعات آدنوکیستیک)
کارسینوم وروکوز:بطور ناحیه ای مهاجم است اما متاستاز نمی دهد، ازنظر بافت شناسی قابل تشخیص می باشد. درمان آن اکسیزیون وسیع است، عود ضایعه شایع است، ضایعه اغلب بطور ناحیه ای مخرب می باشد.
* سایربدخیمی ها شامل ملانوماهای ملانوتیکی و غیرملانوتیک، لنفوما، رابدومیوسارکوم امبریونال و کانسر پستان
* بدخیمی ثانویه
کارسینوم insitu
کارسینوم insitu در هرسنی می تواند رخ دهد اما بیشتر دردهه سوم و چهارم عمر شیوع دارد. اگر چه خارش یک تظاهر شایع است اما ضایعه ممکن است به شکل یک توده ظاهرشود یا ممکن است نسبتاً بی علامت باشد. ظاهر ماکروسکوپی ضایعه بسیار متنوع است. ضایعه کلاسیک (که قبلا از آن به عنوان bowenoid یاد می شد) پوسته دار است و با یک زمینه قرمز منقوط جزایر سفید هیپرکراتوتیک مشخص می شود بقیه ضایعات، تقریباً همگی سفید یا قرمز اند(سابقاً به آنها اریتروپلازی کوییرات گفته می شد) یا به شکل ترکیبی از این الگوها می باشند. سایر ضایعات بطور نامنظم پیگمانته اند وبا یک زمینه منتشر اما نامشخص از هیپرکراتوزیس دیده می شوند.وجود این الگوهای متغیر وعجیب ایجاب می کند که برای تعیین ماهیت واقعی ضایعه،تمام آنها بیوپسی شوند.افزایش بروز درکانال تناسلی تحتانی و نواحی پری آنال قابل ملاحظه است که با نواحی متعددی از تعییرات آناپلاستیک همراه است.چنین تغییراتی نیازمند بررسی کامل تمام ناحیه در بررسی اولیه و بررسی های پیگیرانه هستند. با بررسی میکروسکوپی تفاوتهایی در بلوغ سلولی آتیپیک در یک ضایعه نشان داده می شود.که استفاده از اصطلاح کارسینوم insitu را نسبت به تشخیص دقیقی مثل بیماری bowen عاقلانه ترمی سازد.
انواع مختلف الگوهای بافت شناسی نزدیک به کانسر مهاجم و ضایعاتی که به عنوان هیپرپلازی آتیپیک واضح با کارسینوم insitu توصیف شدند،درکانون توجه هستند. این احتمال وجود دارد که بیماری های ویروسی که می توانند الگوهای بافت شناسی غیر قابل افتراق از الگوهای کارسینوم insitu ایجاد کنند، مسئول بروز آتیپی های قابل برگشت باشند.
اگر وجود کانوهای متعدد بدخیمی با بررسی سالیانه ضمن بزرگنمایی پوست مرطوب ناحیه با اسید استیک 5% و سپس انجام بیوپسی های مستقیم رد شود،اکسیزیون وسیع ناحیه ای ضایعات کانونی به عنوان روش درمانی قابل قبول است .اگر چه ولوکتومی یکی از درمانهای پیشنهادی است اما در اکثر بیماران رویکردی محافظه کارانه تر اندیکاسیون
دارند.پیگیری دقیق ضروری است زیرا اکسیزیون ساده نمی تواند عوامل تسریع کننده را حذف کند و بدون توجه به اینکه جراحی رادیکال بوده است یا ساده،استفاده از عوامل کموتراپی موضعی (مثلاً کرم های 5FU در تجربیات بسیاری از کلینیسین ها موفق نبوده است در اصل دلیل این مسئله آن است که جهت رسیدن به نتایج درمانی در اکثر بیماران لازم است ناحیه تحریک ولو بزرگ باشد.
اکسیزیون جراحی اساس درمان است. یک نتیجه مهم این کار این است که انجام اکسیزیون اجازه ارزیابی کامل بافت شناسی را می دهد و ضایعات دارای کانونهای تهاجم میکروسکوپی می توانند شناسایی شوند. چنانچه در بالا ذکر شد، اکثر ضایعات ناحیه ای بطور موثری با اکسیزیون وسیع ناحیه ای اداره می شوند (مثلاً برداشت حداقل پنج میلی متر از حواشی عاری از بیماری) و سپس نزدیک سازی انتها به انتهای ضایعه انجام می گیرد. پس از بیوپسی های متعدد و کنار گذاشتن کانونهای مهاجم، پس از بیوپسی های متعدد و کنار گذاشتن کانونهای مهاجم، تبخیر لیزری نواحی کانونی درگیر نیز مناسب است. مشکل در ضایعات چند کانونی پیچیده تر می شود. تبخیر لیزری بیشتر از 30 تا 40% ولو ممکن است منجر به ناراحتی غیر قابل تحمل پس از جراحی شود. بسیاری از جراحان از گرافت های پوستی با ضخامت نسبی (split-thickness) به عنوان جایگزینی پوست ولو برداشته و گرفتار،استفاده می کنند.عمل ولوکتومی پوستی و گرافت پوستی در سال 1968 توسط Ruttedge و sinclair معرفی شد.مقصود از این کار جایگزینی پوست در معرض خطر ولو با درام اکتوپیک ازمحل دهنده ی دیگراست.
این عمل توسط disaia تغییر داده شد، به نحوی که کلیتوریس حفظ شود و تمام ضایعات روی گلانز (glans) کلیتوریس با تیغ اسکالپل کنار زده شود یا بطور سطحی با لیزر تبخیر شود که در این حالت اپی تلیوم گلانز می تواند دژنره شود بدون آنکه حس خود را از دست بدهد. بعضی از گزارشها این رویکرد را زیر سوال برده اند به این علت که حداقل در بعضی موارد دیتسروفی ولو، پوست دهنده نیز ممکن است به پروسه های دیستروفیک مشابه حساس باشد. اما تنها به ندرت ضایعات نئوپلاستیک درپوست پیوند شده ایجاد شده اند و اکثر موارد عود خارج از نواحی پیوند و در پوستی که حفظ شده بود،رخ داده اند.

بیماری پاژه
 

بیماری پاژه ولو مانند بیماری پاژه پستان از نظرمیکروسکوپی با زمینه قرمز آتشین خالدار داری جزایر هیپرکراتوتیک سفید مشخص می شود و ازاین نظر مشابه کارسینوم insitu است. برخلاف ضایعه پستانی که معمولاً همراه یک بدخیمی زمینه ای است،بیماری ولو در بیش از 90% بیماران منحصراً اپی تلیالی است. معهذا تمایل به عود ناحیه ای نئوپلاسم را به تهدیدی دائمی بدل می کند. علاوه بر این تهدید، موارد نادر بدخیمی پس از ضایعه اپی تلیال اولیه گزارش شده اند.
از نظر میکروسکوپی، ابتدا سلولهای بزرگ رنگ پریده مشخص با منشاء آپوکرین در لایه بازال یافت میشوند ولی نهایتاً تمام سطح اپی تلیوم و ضمایم زمینه ای را درگیر می کنند راکسیون مثبت سلولها به رنگ موسی کارمین (mucicarmine) امکان افتراق ضایعه از کارسینوم insitu و ملانوما را ممکن می سازد.
اکسیزیون وسیع و عمیق پوست گرفتار برای تعیین وجود درگیری در بافت های زیرین لازم است. اگر در نمونه های گرفته شده بیماری تهاجمی تشخیص داده شود، دیسکسیون گرههای لنفاوی اینگوینال و فمورال اندیکاسیون دارد. به علت کثرت عود، پیگیری دقیق اجباری است. رادیاسیون ارزش کمی در درمان بیماری متاستاتیک یا ناحیه ای دارد. در بسیاری از مطالعات، همراهی با بیماری پاژه پستانی اثبات شده است و بیمار باید از نظر وجود یک ضایعه پستانی بررسی شود برخورد مشابهی در مورد ضایعات بدخیم سنگفرشی ناحیه ژنیتال و مقعد و نیز کولون تحتانی که در بیماران مبتلا به بیماری پاژه رخ می دهند، مناسب است.
bregen و disaia یک گروه از بیماران مبتلا به بیماری پاژه خارج پستانی ولو را که با اکسیزیون وسیع ناحیه ای و گرافت پوستی با ضخامت نسبی (split-thickness) درمان شده بودند، توصیف نمودند در تجربیات آنها، بیماری پاژه خارج پستانی اکثراً اینترااپی تلیال بود و بیماران مبتلا به بدخیمی زمینه ای بطور ثابت یک توده قابل لمس داشتند. بیماران با بیماری محدود به اپی تلیوم قابل شناسایی اند و در مورد آنها رویکرد محافظه کارانه تری نسبت به ولوکتومی پیشنهاد می شود. این رویکرد محافظه کارانه نیازمند بررسی دقیق لایه ها در حین جراحی برای کسب اطمینان از ریشه کنی مناسب ضایعه است.عود حتی با لبه های منفی ناشایع نیست اما معمولاً با درمان موضعی در ارتباط است. بافت زیر جلدی باید به دقت بررسی شود تا از نادیده گرفتن یک بدخیمی مهاجم زمینه ای کوچک پرهیزشود که ممکن است وجود آن روش جراحی را تعییر دهد. بروز این بیماری در زنان میانسال که از نظر جنسی فعالند ملاحظات جدی را درباره این رویکرد کمتررادیکال مطرح کرده است که می تواند ذهنی از جسم (body image) و عملکرد جنسی را حفظ کند.
کارسینوم مهاجم
بدخیمی شایع ولو یک کانسر پوستی است وباید به عنوان کارسینوم سلول سنگفرشی و نه اپی درمویید طبقه بندی شود (اشکال 25، 26). تقریباً 65 تا 70 درصد تومورهای بالغ همراه با تشکیل مروارید هستند و باقی تومورها تمایز کم یا الگوهای مختلط دارند. تفاوتی در بقاء بین انواع مختلف بافت شناسی وجود ندارد. سن میانگین بیماران مبتلا برای کانسر ولو 60 تا 65 سال است. تقریباً 0/010 این بدخیمی ها دردهه های سوم و چهارم زندگی یافت می شوند.
تظاهر اولیه بخصوص اگر بیماری موجود از نوع دیستروفیک باشد، خارش است. اما بسیاری از بیماران ممکن است برای سالها متوجه یک توده یا تحریک ناحیه بوده باشند. بیماران مبتلا به بیماری مزمن گرانولوماتوز یا تومورخوش خیم درازمدت که دچار تغییرات بدخیمی شده است، معمولاً از یک توده،ناراحتی ناحیه ای یا خونریزی شکایت می کنند. تشخیص با بررسی بیوپسی داده می شود در افتراق تومورهای پرولیفراتیو خوش خیم و بیماری مزمن گرانولوماتوز از بیماریهای بدخیم مشابه مشکلات تشخیصی وجود دارد.

سایر بدخیمی های اولیه
 

ولو منشاء تقریبا 2 تا 3% ملانومای بدخیم در زنان است.به این دلیل که با در نظرگرفتن انتشار و تغییرات گرهی، افتراق این ضایعات از بسیاری از ضایعات پیگمانته خوش خیم دشوار است.بیوپسی باید بطور آزادانه مورد استفاده قرار گیرد. گذاشتن تشخیص در مراحل اولیه ضروری است. میزان برزیستی مستقیماً با عمق تهاجم ارتباط دارد که در 5 سطح clark طبقه بندی می شود سطح 1 و 2 (مثلاً درگیری لبه های اینترااپی تلیال) بطور ذاتی بقاء 5 ساله 100% دارند، برعکس میزان بقاء در تومورهای سطح 5 (درگیری چربی زیرپوستی ) 0 تا 20% است.
درمان انتخابی جراحی است و رادیاسیون و شمی درمانی تنها به مقدار اندکی به میزان بقا افزوده اند. تفکر رایج مؤید آن است که در بیمارانی که تنها درگیر اپی تلیوم و rete ridge دارند نیاز به جراحی رادیکال نیست. breslow اندازه گیری عمق را به عنوان شاخصی دقیق برای پیش آگهی پیشنهاد کرده است. برای ضایعات کمتر از 0/75 mm (سطح

شکل 25.کانسر مهاجم با تشکیل مروارید بدون ایجاد تغییرات در اپی تلیوم تمام ضخامت بالای آن مشخص شده است.

شکل26.کارسینوم مهاجم(سمت چپ)همراه بلوغ آتیپیک اپی تلیوم مهاجم ،تغییرات غیر طبیعی (سمت راست )با پاراکراتوزیس وrete pegهای نامنظم همراه کلاژنیزاسیون مشخص می شوند (مثل لکوپلاکی).
کلارک 1)، میزان بقاء 5 ساله 100% است و تنها موارد نادری از بیماری با ضایعه متجاوز از 0/75 تا 1/5 mm (سطح کلارک 1 و 2)یافت شده که درگیری گرهی نیز داشته اند (شکل 29). درمان این ضایعات اولیه محدود به اکسیزیون وسیع ناحیه ای بدون دیسکسیون گره لنفاوی است.
تعلل در درمان،اغلب ناشی از عدم تشخیص یا عدم پیگیری پس از بیوپسی در ناحیه مشکوک است.روش تشخیصی بیوپسی است و این مطلب که چنین ضایعه ای به علت خطر انتشارالقاءشده دراثر بیوپسی باید کاملاً برداشته شود، اعتبار ندارد. شاهدی وجود ندارد که پیش آگهی در بیمارانی که در طی حاملگی تشخیص داده شده اند یا در افراد معدودی که پس از تشخیص و درمان ملانوما،بارداری را انتخاب کرده اند،بدترباشد.
موارد نادری از انواع سارکوما شامل نوروفیبروسارکوما،لیومیوسارکوما و فیبروسارکوما که بطور اولیه از دستگاه تناسلی خارجی منشاء گرفته اند،گزارش شده است. درمان انتخابی
جراحی است، هرچند شیمی درمانی سه دارویی توسط بعضی محققین پیشنهاد شده است.
لنفوم رابدومیوسارکوم در دستگاه تناسلی خارجی گزارش شده اند. بطور کلاسیک این موارد در افراد جوان بروز می کنند و لنفوم دستگاه تناسلی اغلب تظاهر سطحی یک ضایعه زمینه ای است.

شکل 29.مقایسه ی طبقه بندی CLARK و BRESLOW

بدخیمی های ثانویه
 

اکثر بدخیمی های ثانویه از نواحی مجاور ضایعه اولیه منشاء می گیرند و با انتشار مستقیم روی ولو اثر می گذارند. بدخیمی های سرویکس، واژن و رکتوم شایع ترین موارد مختلف از این نوع هستند. آدنوکارسینوم اندومتر و کوریوکارسینوم تمایل به متاستاز به دستگاه تناسلی خارجی نشان می دهند و تشخیص بدخیمی تروفوبلاستیک گاهی ابتدائا با بررسی نمونه بیوپسی گرفته شده ازمتاستاز ولو مطرح می شود. ممکن است انتشار از سرویکس، واژن یا رکتوم رخ دهد.

طبقه بندی و مرحله بندی
 

فدراسیون بین المللی بیماریهای زنان و مامایی (FIGO) در سال 1989 طبقه بندی کانسر ولو را پذیرفت. TNM در طبقه بندی (تومور، گرهها، متاستازها) پرزحمت طبقه بندی FIGO یعنی مرحله بندی کلینیکی به نظر کارآمد می رسد(جدول 2).

درمان
 

اساس درمان جراحی همراه برداشتن ولو و گره های فمورال اینگوینال عمقی وسطحی است. در طی چهار دهه گذشته به تدریج میزان پوست طبیعی و بافت زیر جلدی که در حین درمان ولوکتومی بطور روتین برداشته می شود به خصوص در نواحی mons pubis و کشاله ران کاهش یافته است.
اینگونه تصور می شود که گردش لنفاوی متقاطعی وجود دارد و در اکثر موارد باید لنفادنکتومی دو طرفه انجام شود اگر چه اکثر مطالعات پیشنهاد می کنند که اگر در ضایعات یکطرفه گرههای سمت موافق درگیر نباشند، متاستاز گرهی سمت
مقابل ندارد. در موارد خاصی نمونه برداری یکطرفه از گرهها ممکن است نیاز به جراحی وسیعتر را که بسته به میزان ابتلاء بطور قابل پیش بینی پس از عمل بیشتر می گردد،مرتفع سازد.دیسکسیون گره های لنفاوی لگنی خارج صفاقی امروزه توصیه نمی شود.
اگرگرههای لنفاوی سطحی مثبت باشند، ممکن است درمان جایگزین آن پرتو درمانی لگن باشد. اگر درگیری گرهها وجود نداشته باشد بقاء 85 تا 90% است اما حتی درصورت وجود متاستاز به این نگهبانهای منطقه ای (regional sentinels) میزان بقای 5 ساله حدود 40% است.

جدول 2.مرحله بندی بالینی سینوم مهاجم ولو براساس فدراسیون بین المللی زنان و مامایی
 

مرحله Oکارسینوم درجا،کارسینوم اینترااپی تلیال مرحله Iتومور محدود به ولو یا پرینه ،بزرگترین قطر <2cm ،بدون متاستازگرهی مرحله IIتومور محدود به ولو یا پرینه ،بزرگترین قطر >2cm ،بدون متاستازگرهی مرحله IIIتومور در هر سایز با (1)انتشار نزدیک به پیشابراه تحتانی ،واژن یا آنوس یا (2)متاستاز یکطرفه به لنف نودهای ناحیه ای مرحله IVAتومورمهاجم به هر کدام از ساختمانهای زیر : پیشابراه فوقانی ،مخاط مثانه ،مخاط رکتوم ،استخوان لگن یا متاستاز ناحیه ای دو طرفه به گرهها مرحله IABهرگونه متاستاز دور دست شامل گرههای لنفاوی لگنی

در مقالات مختلف میزان گرههای لنفاوی لگنی مثبت بطور قابل ملاحظه ای تفاوت دارند اما اکثر محققین میزان بروز تقریبی 40% را در مورد درگیری گرههای کشاله ران و لگنی و میزان کلی 8 تا 10% را برای درگیری گرههای لنفاوی لگنی به تنهایی ذکر می کنند. بعضی محققین اظهار می کنند که اگر ضایعه مرحله I و T1( قطرضایعه کمتر از 2 سانتی متر) وجود داشته باشد، 20% امکان درگیری گره لنفاوی وجود دارد. در ضایعات مرحله T2 (قطر ضایعه بیشتر از 2 cm ولی محدود به ولو) بروز درگیری گره لنفاوی در بعضی مطالعات به دو برابر این مقدار یعنی 40% می رسد. میزان عود نه تنها به وجود یا عدم وجود متاستاز گره کشاله ران بستگی دارد بلکه بطورگسترده بر اساس عملکرد تعداد گرههای لنفاوی درگیر تفاوت می کند. بیمارانی که تنها یک یا دو متاستاز گرهی کوچک دارند، از نظر بقاء چشم اندازی عالی دارند. بیماران مبتلا به گرههای اینگوینال مثبت تحت یک دوره پرتودرمانی که گرههای لگنی را نیز شامل شود، قرار می گیرند. بدنبال گزارش ژنیکولوژی، انکولوژی در یک مطالعه تصادفی درباره رادیوتراپی در مقابل لنفادنکتومی لگنی در بیماران مبتلا به گرههای مثبت اینگوینال-فمورال، عمل دیسکسیون گرههای لنفاوی در صورت مثبت بودن گرههای اینگوینال، کنار گذاشته شد؛میزان بقاء در گرهی که تحت پرتودرمانی رادیکال قرار گرفته اند، بهتر شده است و مطلب مهم تر اینکه در گروهی که تنها با پرتوتابی درمان شده اند،میزان وقوع کمپلیکاسیون کمتر بود.پرتوتابی لگنی را می توان به بیمارانی که تعداد گره مثبت اینگوینال فمورال 2 تا یا بیشتر دارند محدود نمود،زیرا به نظر می رسد که اینها تنها بیمارانی هستند که در خطر بالای انشتار به گرههای لگنی قرار دارند.
اتفاق آرا در مورد رویکردهای جراحی صحیح در بیمار مبتلا به کارسینوم مهاجم ولو در مراحل بسیار ابتدایی یا ماکروسکوپیک وجود ندارد. پس از ولوکتومی رادیکال، موربیدیتی همراه مثل نقص در body image و عملکرد جنسی ، این موضوع را تا حد درخور توجهی جدی ساخته است. در 1979، diasaia و همکارانش رویکرد التراناتیوی برای بیماری اولیه پیشنهاد کردند که در آن تاکید بر حفظ بافت ولو بطوری که به وضوح قابلیت درمان پذیری را تحت الشعاع قرار ندهد، بود. در این رویکرد زمانی که ضایعه مرکزی کمتر از یک cm قطر دارد و تهاجم کانونی محدود به گرههای اینگوینال سطحی به عنوان گرههای نگهبان استفاده شدند. بیمارانی که گرههای نگهبان منفی ناحیه
اینگوینال دارند،کانید اکسیزیون وسیع ناحیه ای با یا بدون گرافت پوستی در محل عمل بودند. berman و همکارانش در گروه دیگری از بیماران که در آنها از روش disaia استفاده شده بود ولی ضایعات تا سایز دو cmرا نیز به حساب آورده بودند، گزارش نتایج مشابهی دادند. تاکید بر این نکته مهم است که تمام گرههای لنفاوی مایل و عمود کشاله ران باید برداشته شده و منفی قلمداد شوند تا از عود بعدی در کشاله ران جلوگیری شود. با این کریتاریاها به نظر می رسد که این رویکرد در درمان بیماری در مراحل اولیه ایمن است (شکل 32).
کارسینوم ولو بی نظیر است زیرا علیرغم وجود تومور ماسیوناحیه ای ، متاستاز به گرههای ناحیه ای رخ نمی دهد و لنفادنکتومی ضرورتی ندارد. پرتودرمانی کنترااندیکه است. عود موضعی شایع است و باید با جراحی درمان شود.
کارسینوم سلول بازال کمتر از 5% تمام کانسرهای ولو را شامل می شود. نظیر بیماری مشابه در پوست سایر نواحی بدن بیماری بطور موضعی تهاجم می کند اما به ندرت ضایعات متاستاتیک می دهد. اکسیزیون وسیع ناحیه ای درمان انتخابی این نوع تومورهاست.
اگرچه غده بارتولن محل ناشایعی برای بدخیمی اولیه است، تومورهای برخاسته از غده الگوهای بسیار متفاوتی را نشان می دهند. کانسرشایع سلول سنگفرشی که در دهانه مجرا تکامل می یابد، نوعی از کارسینوم اولیه ولو است و نمی تواند به عنوان تومور غده بارتولن طبقه بندی شود.نوع سلول ترانزیشنال ازاپی تلیوم اوروژنیتال مشخص مجرا منشاء می گیرد.کانسر واقعی غده بارتولن یک آدنوکارسینوم موکویید و غربالی (cribriform) است که از آسینی های غده ایجاد می شود(مثل تومور آدنوکیستیک) به این واریته باید توجه ویژه ای شود زیرا بطور کلاسیک آهسته رشد می کند، درد ندارد، بطور موضعی تهاجم می کند اما گاهی متاستاز دیررس در ریه ها ظاهر می گردد. نوع آخر معمولاً خود را به شکل یک توده سخت در عمق بن بست های (recess) پرینه نشان می دهد و گروه های پیشین بطور ماکروسکوپی بدخیمی های شایع ولو را تقلید می کنند. درمان ضایعه آدنویید کیستیک،اکسیزیون وسیع ناحیه ای است اما عود های موضعی شایع اند.

بدخیمی اولیه کارسینوم /کارسینوم اپی درموئید insitu)مثل دیسپلازی )،مهاجم ،ادنوکارسینوم ،سلول شفاف clear cell(مثل کارسینوم مزونفرویید برخاسته از آدنوزیس ،آدنوکارسینوما در اندومتریوز سارکوما/سارکوما بوتریویید ،فیبروسارکوما و لیومیوسارکوما،رابدومیوسارکوم و لنفوم ملانوما بدخیمی ثانویه/برخاسته از ضایعه ی اولیه سرویکس ،اندومتر ،تخمدان ،روده ،ولو یا ناحیه ی ادراری .

تومورهای بدخیم واژن
 

بدخیمی های اولیه برخاسته از واژن 2 تا 4% تمام بیماریهای آناپلاستیکی که در کانال اینگوینال بروز می کنند را تشکیل می دهد.
بدخیمی های واژن می توانند به شکل زیر طبقه بندی شوند
از سیستم طبقه بندی FIGO برای شرح کار سینوم اولیه واژن استفاده می شود.
Stage 0: کارسینوم در جا
Stage I : کارسینوم محدود به دیواره واژن
Stage II: کار سینوم در گیر کننده بافت ساب واژینال بدون گسترش به دیواره لگن
Stage III: کار سینوم با گسترش به دیواره سمت لگن.
Stage IV: کارسینوم با گسترش به لگن حقیقی یا همراه درگیری مخاط مثانه یا رکتوم (گسترش که همراه آدم بولوز per se صورت گرفته است،در مرحله IV طبقه بندی قرار نمی گیرد.

کارسینوم اپی درمویید در جا
 

گفته می شود که کارسینوم Insitu واژن در سه حالت رخ می دهد، همراه با سایر ضایعات مشابه در کانال تناسلی تحتانی (پاسخ محتمل ناحیه به کارسینوژن)، به عنوان بخش باقیمانده پس از جراحی ناقص کارسینوم Insitu سرویکس (شکل 34) و سپس پرتوتابی جهت کارسینوم مهاجم سرویکس. تغییرات پیش تهاجمی ممکن است قبل از تکامل بیماری مهاجم ماکروسکوپی آشکار باشند. اما چنین ضایعاتی اندک اند. این ضایعات گرچه بدون علامت هستند ولی می توانند در مراحل اولیه با انجام سیتولوژی روتین در تمام بیماران و به خاطر داشتن احتمال کانونهای مولتی سنتریک از نئوپلازی اصلی پس از انجام پرتوتابی، شناسایی شوند.
اکسیزیون لوکال ناحیه درگیر اساس درمان است. در بسیاری موارد ضایعه منفرد جداگانه می تواند به سهولت در مطب با فورسپس بیوپسی برداشته شود. اگر نواحی وسیع تری درگیر باشند واژینکتومی پارسیل ممکن است ضروری باشد. استفاده از محلول رقیق فنیل افرین (neosynephrine) که در زمان جراحی زیر مخاطی تزریق می شود، عمل واژینوکتومی پارسیل را تسهیل می کند. یک رویکرد آلترناتیو، تبخیر لیزری نواحی گرفتار تا عمل 2-1 mm است.
همچنانکه در نئوپلازی اینترااپی تلیال سرویکس دیده می شود، درمان های سرپایی برای نئوپلازی اینترااپی تلیال واژن (VAIN) بررسی شده اند. بعضی محققین از مصرف کرم واژینال 5FU حمایت کرده اند. تکنیک مصرف کرم 5FU در واژن در درمان VAIN مشابه روش شرح داده شده در همین فصل برای ضایعات HPV واژن است(به مبحث تومورهای توپرمراجعه شود).

شکل 32.بسیاری از گرههای اینگوینال بین فاشیای کامپر (comper)و فاشیای کریبریفورم واقع اند .همانطور که درمقطع عرضی مثلث فمورال مشاهده می شود ،گرههای اضافی سوراخ گرد(فورامن اووالیس )در قسمت جلو آمده از زیر سطح فاشیای کریبریفورم به شکل خوشه ای قرار گرفته اند .

شکل 34.کارسینوم درجا.(Cuff)واژینال پس از هیسترکتومی جهت درمان نئوپلازی اینترااپی تلیال سرویکس درجه ی 3(این شکل در plate 22)رنگی چاپ شده است.
بعضی مراکز از پرتوتابی سطحی در مورد VAIN با استفاده از یک اپلیکاتور داخل واژنی که 5000 تا 1000cGy را به مخاط واژن منتقل می کند حمایت کرده اند اما اکثر تجربیات این روش درمانی ضمن ناامید کننده بودن همراه با میزان عود بالا و تنگی واضح واژن هستند که پیگیری و درمان بیشتر را بی نهایت دشوار می سازد. واژینکتومی توتال با بازسازی واژن و استفاده از گرافت پوستی با ضخامت نسبی (split-thickness) یک انتخاب دیگر است که باید برای بیمارانی که رویکردهای محافظه کارانه تر در آنها شکست خورده اند نگه داشته شود.

کارسینوم اپی درمویید مهاجم
 

کارسینوم اپی درمویید مهاجم شایع ترین نئوپلاسم مهاجم واژنی است. تقریباً 2/3 کل بیماران از 50 سال سن دارند. شایع ترین سمپتوم ترشحات واژینال خون آلود است و در بعضی گروهها پرولاپس کامل واژن ، یافته همراه است. در موارد درگیری گسترده تر فوریت (uregency) و درد
زمان تخلیه ادرار و دفع مدفوع رخ می دهند. تشیخص با بیوپسی اثبات می شود.
پرتودرمانی هنوز هم بطور گسترده به عنوان درمان اولیه کانسر مهاجم واژن مورد پذیرش قرار دارد. پرتوتابی خارجی معمولاً با انواع براکی تراپی (معمولاً به فرم interstitial) و با استفاده مقدماتی از ایزوتوپ رادیوم، پیگیری می شود. درمان بینابینی (اینترستیشیال) امکان implant منحنی isidose موثرتری دارد. کمپلیکاسیونهای پرتودرمانی بخصوص فیستول های وزیکوواژینال و رکتوواژینال شایع از موارد مشاهده شده در درمان کانسر سرویکس هستند. با این وجود میزان بقا، در بیماران مبتلا به کانسر واژن بهبود یافته است و به نقطه ای رسیده ایم که نباید مثل گذشته بدبین باشیم. در گزارشی که در سال 1988 توسط perez و همکارانش ارائه شد، آمار میزان بقاء عاری از بیماری 5 ساله فرد در stage I 75%؛ در 55% Stage IIA ، برای Stage IIB 43%، برای Stage III 32% وبرای Stage IV 10% بود.
زمانی که کارسینوم مهاجم 1/3 تحتانی واژن را می گیرد، پتانسیل درگیری گره لنفاوی اینگوینال شایع کانسر ولو است (شکل 35). اگر درگیری گرههای لنفاوی اینگوینال همراه ضایعه واژن تحتانی باشد، اداره بیماری مشابه کانسر ولو یعنی جراحی رادیکال است. اگر ضایعه در واژن فوقانی باشد، الگوی گسترش لنفاوی مشابه کارسینوم سرویکس است. حتی در موارد درگیری رکتوم، مثانه و پیشابراه روش های جراحی Exenterative (جراحی به منظور خارج کردن منطقه مبتلا) باید برای بیمارانی که پرتودرمانی در آنها شکست خورده است، در نظر گرفته شود. ترکیب پرتودرمانی و جراحی ممکن است به امکان حفظ یک یا تعداد بیشتر از ارگانهای لگنی منجر شود.
متجاوز از 80% بیماران با بیماری عود کننده، عود لگنی دارند که از نظر کلینیکی واضح است و اکثر عودها ظرف 2 سال از درمان اولیه پیشرفت می کنند. نواحی درگیری دوردست دیرتر رخ می دهند و کمی شایع اند. کانسرواژن عود کننده یا مقاوم نیاز به انجام جراحی فوق رادیکال از نوع exenterative دارد. کموتراپی در درمان کارسینوم سلول سنگفرشی عود کننده منشاء غیر موثر است، اما به نظر می رسد که سیس پلاتین عامل فعالی باشد.

شکل 35.گسترش لنفاوی کارسینوم واژن،کانالهای لنفاوی 1/3تحتانی واژن به گرههای فمورال و ایلیاک خارجی درناژ می شوند (1)کانالهای 1/3 میان واژن به گرههای هیپوگاستریک تخلیه می شوند (2).کانالهای 1/3 فوقانی واژن به گرههای ایلیاک مشترک،پره ساکرال و هیپوگاستریک درناژ می شوند.(3)

آدنوکارسینوم
 

آدنوکارسینوم اولیه نادراست. در چهار دهه گذشته کانون توجه بر واریته ای از آدنوکارسینوم که احتمالاً از آدنوزیس منشاء می گیرد و اکثراً در زنان جوان (از 7 تا 35سالگی ) دیده می شود که مادرانشان در طی حاملگی با استروژنهای غیر استروئیدی درمان شده بوده اند، قرار گرفته است. این بدخیمی ها در مراحل اولیه به علت عدم شیوع از نظر تشخیص مشکل سازند و همینطور به این علت که سلولها از عناصر عمقی ترغده ریزش می کنند، کولپوسکوپی قادر به شناسایی تغییرات بدخیمی اولیه در گروه زنان بالقوه در معرض خطر 1 تا 2 میلیونی نبود. با توجه به به نادر بودن تغییرات بدخیمی دراین موارد (مثلاً 500 تا 600 مورد از کل افرادی که در سطح کشور هستند) به نظر می رسد که عاقلانه ترین رویکرد به بیمار در معرض خطر، تحت نظر گرفتن دقیق با
معاینات روتین و بررسی های سیتولوژیک و انجام کولپوسکوپی های متعدد باشد(شکل 36، به شکل 13 مراجعه شود).
در بدخیمی برخاسته از 1/2 فوقانی واژن در یک بیمار جوان، درمانی که از همه بیشتر توصیه شده است هیسترکتومی رادیکال است. این امر مستلزم برداشتن قسمت فوقانی واژن، رحم و گرههای لنفاوی لگنی است که باعث نازایی بیمار می شود. خوشبختانه اکثر بیماران در مراحل I یا IIA تظاهر می یابند که چنین درمانی در آنها معقول به نظر می رسد. اگر گسترش بیماری به مثانه یا رکتوم وجود داشته باشد یا اگر 1/2 تحتانی واژن درگیر باشد پرتودرمانی باید به عنوان رویکرد اولیه استفاده شود. در بعضی مراکز، پرتودرمانی در مورد اکثر بیماران مورد استفاده قرار می گیرد و نتایج خوبی از این کار گزارش شده است. با برتری بالا به نفع بیماران با ضایعات در مراحل I یا IIA، میزان بقاء کلی 5 ساله تقریباً 75% است. تعداد اندکی بیمار که مبتلا به ضایعات بسیار ابتدایی بودند و بارویکردهای دردست تحقیق درمان شده اند امکان بچه دار شدن را حفظ کرده اند.

سارکوم بوتریوئید
 

اگرچه سارکوم بوتریوئید نادر است ولی می تواند مهاجم باشد. این ضایعه پولیپی انگوری شکل از انتهای تحتانی توبرکول مولرین منشاء می گیرد. علامت اولیه یعنی ترشح خون آلود واژینال در دهه اول زندگی رخ می دهد، 2 مورد بیماری در نوزادان گزارش شده است. ظاهر ماکروسکوپی با وجود خوشه های انگوری شکل برآمده از مدخل واژن غیر قابل اشتباه با ضایعات دیگرند، اگر چه اجسام خارجی و زگیل های آکومیناتا ممکن است سارکوم بوتیروئید را تقلید کنند. نمای میکروسکوپی با حباب های (blebs) ادماتو محصور شده توسط یک اپی تلیوم مطبق نازک مشخص می شوند. استرومای شل باعث می شود که به اشتباه تصور شود ضایعه خوش خیم است اما عناصر مزودرمی طویل بدخیم که رابدومیوبلاست را احاطه کرده اند با مطالعه دقیق قابل مشاهده اند.
پیشرفت در امر درمان اول بار با استفاده از جراحی exenterative گزارش شد (شکل 37) که روشی نفرت انگیز در این کودکان کم سن و سال است. در اوایل دهه 1970 به نتایج مشابهی در پیشرفت درمان با ترکیب شیمی درمانی، پرتوتابی و جراحی کمتر رادیکال رسیدند. بیماران اندکی کاندید جراحی exenterative هستند و اکثر ضایعات می توانند با ترکیبی از درمانها کنترل شوند.

سایر بدخیمی های اولیه
 

فیبروسارکوما و لیومیوسارکوما همانند ملانوم بدخیم، بدخیمی های اولیه واژینال نادری هستند، اگر چه تمام این ضایعات گزارش شده اند. پیش آگهی به وسعت ضایعه در زمان درمان اولیه بستگی دارد. اکثر موارد فیبروسارکوم و لیومیوسارکوم در افراد جوان بطور ناحیه ای تهاجمی و عود کننده بوده، اما به ندرت متاستاتیک اند. برعکس این مطلب در مورد بیماران مسن تر صدق می کند.

شکل 36.کارسینوم سلول روشن clear cellمزونفروئید که در واژن یک بیمار 18 ساله یافت شده است.بررسی ضایعه با قدرت بالا وجود الگوی hobnailرا مشخص نمود (این شکل در plate 23)به صورت رنگی چاپ شده است.

شکل 37.سارکوم بوتریوئید در جوانان(A) نمونه ماکروسکوپی جراحی از ضایعه در یک نوزاد 16 ماهه .تومور از واژن منشاء گرفته و به بافت های لگنی تهاجم کرده است .واژن از نمای خلفی جهت نشان دادن رحم و تومور برش داده شده است.بیمار تحت پرتو درمانی قرار نگرفت اما با آمینوپترین ،یک آنتاگونیست اسید فولیک درمان شد،بیمار 8 سال بعد زنده و سالم بود.(B)بخش میدساژینال نمونه نشان داده شده در (A)به فقدان درگیری رحم توجه کنید.
تومور سینوس اندودرمال اولیه به عنوان ضایعه اولیه واژن گزارش شده است. کمتر از 20 مورد از این ضایعه مشخص شده است. واژن در رویان در واقع می تواند یک ناحیه نزدیک به قسمت انتهایی را نشان دهد و نباید از دیدن ژرم سل تومورها در این ناحیه متعجب شد. شناسایی این ضایعات مهم است زیراکموتراپی دارویی در کنترل این تومورها در تخمدان موثر بوده است وباید در مورد ضایعات واژن نیز بکار رود.
عمل جراحی مشابه با آنچه در سارکوم بوتریوئید انجام می شود، درمان انتخابی نبوده و رادیوتراپی در ضایعات مشابه تخمدانی رضایتبخش نیست.

بدخیمی های ثانویه
 

اگر چه نئوپلازی های اولیه واژن ناشایع اند ،درگیری ثانویه با بدخیمی های برخاسته از نواحی مجاری ناشایع نیست. گسترش مستقیم از سرویکس رکتوم یا تخمدان ممکن است در نواحی نزدیک به تومور اولیه یافت شوند متاستاز از کانسرآندومتر در سیستم لنفاتیک ساب اپی تلیال ظاهر می شود. کوریوکارسینوم رحم ممکن است واژن را به عنوان یک ضایعه متاستاتیک یا تهاجم موضعی درگیرکند.
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج