دکتر صنمبر صدیقی؛ فوق تخصص بیماری های خون
پورپورای ترومبوستیوپنیک ایمیون یا ITP بیماری خونریزی دهنده با منشاء خود ایمنی است که اگرچه به ندرت کشنده است ولی نتیجه درمان بسیاری از بالغین مبتلا به بیماری، رضایت‌بخش نیست. علت این امر، عوارض ناشی از درمان از جمله تضعیف ایمنی است که بعضاً با عوارض ناشی از بیماری عینی خونریزی برابری می‌کند.
مطمئناً مشخص شدن علت زمینه‌ای بیماری به ما در استفاده از درمان‌های هدف‌دار (Targeted) و تأمین درمان موثر در کنار بهبود کیفیت زندگی بیماران کمک خواهد کرد. ITP بیماری شایعی است که در 1000/1 افراد اجتماع دیده می‌شود.
مشخصه بیماری کاهش تعداد پلاکت‌ها در خون محیطی است و اغلب سبب خونریزی پوستی و مخاطی می‌شود.در بالغین مبتلا که موضوع بحث این مقاله هستند، معمولا سیر بیماری مزمن و طولانی است. هدف این مقاله مروری بر پیشرفت‌های اخیر در زمینه شناسایی اساس مولکولی بیماری و درمان ITP است.
تشخیص بیماری براساس کنار گذاردن و رد کردن سایر علل کاهش تعداد، پلاکت همچون ترومبوستیوپنی کاذب، ترمبوستیوپنی ناشی از دارو، ترومبوستیوپنی ناشی از بیماری عروق میکروسکوپی (میکروآنژیوپاتی)، نارسایی مغز استخوان و ترومبوستیوپنی مادرزادی است.
ITP ممکن است به صورت تنها و اولیه یا ثانوی به بیماری لوپوس منتشر (SLE)، لوسمی لنفوسیتیک مزمن (CLL)، عفونت HIV و بیماری ADIS، عفونت هپاتیت C یا لنفوم بخصوص از نوع هوچکین ایجاد شود.
مکانیسم‌های متعددی در کاهش تعداد پلاکت در ITP دخالت دارند. زمینه ایمونولوژیک تخریب پلاکت‌ها علاوه بر تخریب محیطی، آزاد شدن پلاکت‌ها از مگاکاریوسیت‌ها را هم هدف قرار می‌دهد.
بیش از 50 سال از کشف Harrington در نقش عامل پلاسمایی در ایجاد ترومبوستیوپنی در بیماران ITP گذشته است. مطالعات بعدی وجود آنتی بادی خودی بر علیه گلیکوپروتئین‌های غشای پلاکت را مشخص نمود.
مکانیسم‌های دیگر که در تخریب پلاکت در این بیماری دخالت دارند شامل فعال شدن سلول‌های Helper T و سلول‌های T ستیوتوکسیک است. نقش مستقیم سیستم فاگوسیتیک تک هسته‌ای هم در بیماری روشن شده است.بنابراین ITP یک بیماری هتروژن است و مکانیسم‌های متعدد در بروز خود ایمنی و تخریب پلاکت در این بیماری نقش دارند.
در گذشته نه چندان دور تصور می‌شد مشکل زمینه‌ای بیماری تخریب ایمونولوژیک پلاکت است و ساخت پلاکت در بیشترین حد، در پاسخ به افزایش تخریب پلاکت انجام می‌گیرد. ولی امروزه مشخص شده برخلاف تصور قبلی در مورد طبیعی بودن فعالیت مغزاستخوان در پاسخ به تخریب پلاکت‌ها، تولید پلاکت ناکافی است یا حتی کاهش فعالیت پلاکت سازی در مغز استخوان در این بیماری وجود دارد:
از طرفی در مطالعات خارج از بدن (in vitro) آنتی بادی‌های خودی ضد پلاکت تولید و تمایز مگاکاریوسیت‌ها را هم مختل می‌کنند و از سوی دیگر میزان پلاسمایی ترومبوپوئتین که فاکتور اصلی محرک رشد و تولید مگارکاریوسیت‌ها است، در مقایسه با موارد کاهش تعداد پلاکت ناشی از صدمه مغز استخوان، افزایش مناسبی نشان نمی‌دهند.
در بعضی از بیماران که به درمان‌های خط اول مثل ایمونوگلوبولین انسانی جواب خوبی نمی‌دهند، نقش اصلی و اولیه سلول‌های T در بیماری و اهمیت داروهای تضعیف کننده ایمنی در درمان مطرح می‌شود.
تخریب پلاکت‌های پوشیده از آنتی بادی در ITP با شناسایی این سلول‌ها توسط ماکروفاژهای موجود در طحال به واسطه رسپتور FC IIA ماکروفاژها شروع و سپس توسط ماکروفاژها انجام می‌شود.
به نظر می‌رسد در گروهی از بیماران که آنتی بادی بر علیه GPIb سطح پلاکت است بخصوص پاسخ درمانی به یک آنتی بادی انسانی به نام Rituximab مشاهده می‌شود.بعضی درمان‌ها از جمله ایمونوگلوبولین انسانی (IVIg) به واسطه فعال کردن گیرنده مهاری در سطح ماکروفاژها به نام FC II B مانع تخریب پلاکت‌ها در طحال می‌شوند.
در مجموع اختلالات ایمونولوژیک متفاوت در بیماران مبتلا به ITP وجود دارد که عامل پاسخ متفاوت بیماران به درمان‌های مختلف می‌شود و روشن شدن درمان اختصاصی براساس مکانیسم اختصاصی در بیماران مختلف نیازمند مطالعات بالینی بیشتر بخصوص با داشتن گروه کنترل خواهد بود.
امروزه محققین در درمان ITP علاوه بر افزایش تعداد پلاکت به کیفیت زندگی بیماران، شدت خونریزی و عوارض درمان هم توجه می‌کنند.
برای خواندن بخش دوم - پورپورای ترومبوستیوپنیک ایمیون - اینجا کلیک کنید.