محمدرضا واعظ مهدوی، امیرحسین تکیان و کیومرث اشتریان سه تن از نمایندگان خانواده بهداشت، درمان و سیاست کشور بودند که در این نشست حضور به عمل آورده و در مباحثه شرکت کردند. جلسه مذکور با توضیح شرایط کلی نظام سلامت آغاز و در ادامه بحث چگونگی تخصیص منابع در شرایط کمبود منابع در کشور مطرح شد. از دیگر مباحث مطرح‌شده در نشست این پرسش دیرین بود که «کدام نظام سلامت از کارآیی بیشتری برخوردار است؟» پس از آن بحث به سمت بررسی و مقایسه نظام‌های سلامت در کشور‌های گوناگون با سیاست‌های حاکمیتی متفاوت کشیده شد. در نهایت کارشناسان حاضر در برنامه بخشی از نظرات خود در زمینه چگونگی دستیابی به نظام سلامت کارآتر را مطرح کردند که می‌توان گفت مخرج مشترک این سخنان، گسترش چتر حمایتی دولت بر سر اقشار فرودست جامعه بود.
حکمرانی خوب در نظام سلامت
در نخستین بخش نشست روز دوشنبه، امیرحسین تکیان، پزشک و استاد دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران، در سخنان آغازین به تشریح اهمیت و چارچوب‌های امروزی نظام سلامت از دیدگاه برخی مجامع بین‌المللی از جمله سازمان بهداشت جهانی پرداخت. وی در آغاز سلامت را تنها بعدی از سیاستگذاری عمومی خواند که به طور همزمان پیش‌شرط، نتیجه و شاخصی برای اندازه‌گیری و سنجش توسعه یک جامعه است. به عقیده این استاد دانشگاه، امروزه نظام حکمرانی سلامت با معنا و مفهوم کلاسیک آن فاصله بسیاری دارد و وی سلامت با دیدگاه درمان و دارو را حداکثر به عنوان 20درصد از کلیت نظام سلامت از دیدگاه امروزی معرفی کرد.
اشتریان در بررسی دیدگاه سازمان بهداشت جهانی در هزاره سوم، حکمرانی را رکن رکین ساختاری برای نظام سلامت خواند و در ادامه از اهمیت نقش سیاستگذار در نظام سلامت سخن به میان آورد. به عقیده این کارشناس در نظام سلامت مناسب، تمام بخش‌های جامعه در کنار تمام ارکان مختلف دولت در مبحث سلامت دخیل بوده و نقش دارند، به گونه‌ای که میان ارکان مختلف دولت تضادی مشاهده نشود. به طور مثال وزارت آموزش‌و‌پرورش نقش خود را تنها در زمینه مسائل آموزشی دانش‌آموزان تعریف نکند و در زمینه نظام سلامت نیز با جامعه و دیگر ارکان دولت همکاری کند. وی در ادامه با مطرح کردن نقش تسهیل‌گرانه و رگولاتوری دولت در زمینه ایجاد نظام سلامت پایدار، از نقش مردم نیز سخن به میان آورد و جامعه را بخش جدانشدنی از نظام‌های سلامت مدرن خواند. اما نقطه عطف سخنان تکیان را می‌توان در مبحث افزایش هزینه‌های نظام سلامت کشور در حال حاضر و در مقابل کاهش درآمد ملی یافت.
او پس از مطرح کردن افزایش توقع افراد همزمان با رشد امید به زندگی و تکنولوژی در جای‌جای جهان، از هزینه برطرف کردن توقع و انتظارات جامعه سخن گفت و با ارائه آماری از شرایط هزینه‌های سلامت‌محور کشور، سازوکار تخصیص بودجه بخش سلامت به نیاز‌های مختلف را بررسی کرد. او سهم نظام سلامت کشور در زمان تولید ناخالص داخلی 500میلیارددلاری در سال‌های گذشته را حدود 8درصد و سهم حال حاضر با تولید ناخالص داخلی 200میلیارددلاری را زیر 5درصد خواند و ادامه داد که در زمان کاهش میزان منابع، بررسی و تامین نیاز‌های سلامت‌محور جامعه، نیازمند هنر بیشتر از جانب سیاستگذاران نظام سلامت است.
استاد دانشگاه تهران در ادامه سخنان خود به دو شاه‌کلید مهم در نظام حکمرانی سلامت اشاره کرد که این دو شاه‌کلید شامل عدالت و کارآیی هستند. عدالت به معنای فراهم آوردن زیرساخت‌های مناسب برای تمام اقشار جامعه در زمینه بهرهمندی از خدمات سلامت و کارآیی به معنای وجود حداقل تعارض منافع در چارچوب نظام سلامت اخلاق‌مدار. تکیان سه‌گانه ایجاد نظام حکمرانی سلامت بر پایه عدالت در جامعه را همراهی دولت، ملت و جامعه مدنی خواند و علاوه بر تاکید بر نقش‌های دولت، از لزوم همراهی مردم و جامعه مدنی در بخش تصمیم‌سازی سخن گفت و در آخر راهکار‌های خود در جهت رفع مشکلات حاضر در نظام سلامت کشور را مطرح کرد.
نخستین راهکار این کارشناس، مشارکت مردم در بحث نظام سلامت بود که به عقیده وی تا زمانی که سازوکار نظام‌مندی از حضور مردم در مبحث سلامت شکل نگیرد، به سمت بهبود نظام سلامت کشور حرکت نخواهیم کرد. تکیان نخستین راهکار خود را با ذکر یک مثال در زمینه خوراک افراد جامعه تشریح کرد و عمده بیماری‌های صعب‌العلاج را ناشی از وضعیت تغذیه و خوراک افراد جامعه خواند و گفت: تا زمانی که افراد یک جامعه با نظام سلامت همراه نشوند، تغییر شرایط حاضر سخت خواهد بود. دومین راهکار وی افزایش هزینه استفاده نکردن از شواهد برای سیاستگذار از طریق آموزش مطالبه‌گری به مردم جامعه بود. شفافیت، پاسخگویی و مسوولیت‌پذیری نیز از دیگر مواردی بودند که این کارشناس به عنوان راهکار‌های خود برای بهبود نظام سلامت کشور مطرح کرد.
ارتقای سرمایه اجتماعی
محمدرضا واعظ‌مهدوی به عنوان نماینده سیاستگذار، دومین سخنران برنامه بود که در ابتدا با پرسشی در زمینه وضعیت تخصیص منابع دولت به بحث سلامت در زمان کسری بودجه و مضیقه مالی روبه‌رو شد. وی با اشاره به اصل 29 قانون اساسی، برخورداری از تمام خدمات بهداشتی درمانی و بیمه را حقی همگانی خواند و این امر را وظیفه دولت دانست تا از محل منابع عمومی و مشارکت‌های اجتماعی این حق را برای همه مردم کشور مهیا کند. به این ترتیب دولتی که توسط رای مردم انتخاب می‌شود مکلف است بدون چون و چرا و تحت هر شرایطی به وظیفه قانونی خود عمل کند.
واعظ‌مهدوی همچنین در زمینه کیفیت‌سنجی و استاندارد‌های حقوق بهداشتی و درمانی آحاد جامعه، با اشاره به یکی از اصول سازمان بهداشت جهانی، عدالت را اصلی‌ترین عامل در استیفای این حق معرفی کرد و گفت: استاندارد‌های زیادی برای نظام‌های سلامت گوناگون وجود دارد؛ اما مهم این است که تحت هر شرایطی آنچه موجود است میان تمام اقشار جامعه به شکل مناسب توزیع شود و افراد از آن بهره‌مند شوند. دیگر مبحث مورد توجه این کارشناس نیز موضوع برآورده شدن نیاز‌های اساسی سلامت در استاندارد مورد استفاده نظام حاکم بود.
به عقیده واعظ مهدوی، به‌صورت کلی منابع و نیاز‌ها باید در تناسب با یکدیگر قرار بگیرند و در زمان کمبود منابع طی بررسی دقیق توسط نهاد‌های مختلف، اولویت‌بندی نیاز‌های سلامت به گونه‌ای باشد تا موارد اساسی‌تر و جامع‌تر حتما در تخصیص بودجه لحاظ شوند. وی در ادامه سخنان خود با مطرح کردن مبحث حضور یا عدم‌حضور دولت در نظام سلامت، از دیدگاه طرفداران مداخله دولت حمایت و ادعای شکست بازار در صورت عدم‌حضور دولت در نظام سلامت کشور را مطرح کرد؛ چرا که به عقیده ایشان در صورت وجود سازوکار بازارمحور، تخصیص منابع برای خدمات بهداشت و درمان با هدف کسب سود صورت می‌گیرد و ممکن است در این شرایط به بسیاری از نیاز‌های اساسی درمانی به‌واسطه کمبود آورده مالی توجه چندانی نشود.
وی در ادامه ضمن اشاره به شرایط اقتصادی نامناسب کشور، از لزوم وجود ارگانی در جهت افزایش سطح بهرهمندی افراد جامعه از خدمات بهداشتی و درمانی سخن گفت و تصریح کرد: در شرایطی که مصرف برخی کالا‌ها مانند گوشت و مرغ برای برخی دهک‌های جامعه بسیار دشوار شده است، وظیفه دولت این است که سازوکاری فراهم کند تا فرد درصورت بیماری مجبور به پرداخت هزینه‌های گزاف نشود. جنبه دیگر حضور دولت در نظام سلامت نیز از دیدگاه واعظ مهدوی افزایش سطح سرمایه اجتماعی نظام حاکم بود. وی با اشاره به نظریه‌های بیسمارک، سیاستمدار آلمانی قرن 19، بهبود شرایط نظام سلامت را کم‌هزینه‌ترین راه برای بهبود سرمایه اجتماعی و افزایش سطح تولید یک جامعه خواند.
نگاه ویژه به طبقات فرودست
در ادامه نشست، کیومرث اشتریان با سوالی در زمینه حد و حدود دخالت دولت در نظام بهداشت و سلامت کشور روبه‌رو شد که در ابتدا با اشاره به نابرابری و وجود رانت در شرایط حال حاضر، از برندگان با قدرت چانه‌زنی بیشتر سخن گفت، اما در ادامه تاکید کرد که با توجه به شرایط حال حاضر، دیدگاه‌های فردی نسبت به نظام اقتصادی کشور، نباید مورد توجه واقع شود و دیدگاه انسانی و اخلاقی به لزوم توجه به اقشار فرودست جامعه حکم می‌کند. در نتیجه نباید مناقشه‌ای بر سر حضور دولت در نظام سلامت کشور داشت. به عقیده اشتریان در شرایط حال حاضر تکنیک‌هایی در جهت بهبود نظام سلامت وجود دارد که این تکنیک‌ها فارغ از دیدگاه‌های ایدئولوژیک، هم می‌توانند هم در خدمت نظام‌های سوسیالیستی قرار بگیرند و هم در خدمت نظام‌هایی با محوریت بازار آزاد و حتی در مواردی این تکنیک‌ها به قدری وسعت می‌گیرند که مباحث ایدئولوژیک را در خود حل کرده و جایی برای این گونه مناقشات باقی نمی‌گذارند. در نتیجه با توجه به وجود شرایط تکنیکال برای حل مساله، بهتر است از ابتدا وارد این‌گونه مباحث نشویم و تمرکز و توان موجود را بر سر حل مسائل مهم‌تر خرج کنیم.
آنارشی در نظام سلامت
اشتریان در ادامه سخنان خود بخشی از مشکلات حال حاضر نظام سلامت کشور را در زمینه نبود یکپارچگی در نظام تصمیم‌گیری دانست. وی با توضیح یک مثال، ایجاد قدرت را در ساختاری مناسب قابل انجام دانست و نظام سلامت کشور را دارای گسست در بخش‌های مختلف پایش، تصمیم و اجرا معرفی کرد. وی همچنین تاکید کرد که این آنارشی قدرت در نظام سلامت موجب شده است به‌طور مثال در بخشی که پزشکان اعمال قدرت می‌کنند، جایی برای تحقق حقوق افراد فرودست جامعه باقی نماند.
تعارض منافع در سیاست‌های دارویی
از دیگر پرسش‌های مطرح‌شده در نشست 15 اسفندماه، مبحث قیمت‌گذاری در تعرفه‌های درمان و همچنین موضوع تخصیص ارز ترجیحی به واردات کالا‌های درمانی بود که امیرحسین تکیان در این زمینه از لزوم انجام جراحی در ساختار نظام فعلی سخن گفت. در بخش اول به عقیده این کارشناس نظام پرداخت کشور نیازمند تغییرات اساسی است. تکیان چشم‌انداز درآمد یک پزشک متخصص در سال آینده را حدود 5/ 2 دلار به ازای هر بیمار پیش‌بینی کرد و گفت این رقم در یک کشور توسعه‌نیافته مانند عراق حدود 26 دلار است. وی آثار این شرایط را شکل‌گیری فرآیند دریافت زیرمیزی، تغییر کیفیت در خدمات ارائه‌شده به بیماران مختلف و همچنین سیل مهاجرت پزشکان دانست و گفت: نه‌تنها سیستم پرداخت با توجه به وضعیت بهرهمندی استان‌ها باید تغییر کند، بلکه تغییرات صورت‌گرفته باید بر پایه تعرفه قابل‌قبول باشد.
وی همچنین در زمینه ورود کالا‌های پزشکی به کشور به سازوکار اتخاذشده از سوی سازمان غذا و دارو انتقاد کرد و گفت: تمامی فرآیند‌های خرید، تولید، قیمت‌گذاری و کیفیت‌سنجی دارو‌های موجود در کشور زیر نظر سازمان غذا و دارو صورت می‌پذیرد که این امر می‌تواند موجب به وجود آمدن تعارض منافع و کاهش سطح کارآیی در این بخش شود. وقتی پتانسیل‌های دیگری مانند سازمان تامین اجتماعی و سازمان ملی استاندارد در کشور وجود دارد، باید تقسیم وظایف صورت بگیرد تا نیاز‌سنجی کالا‌های درمانی در کشور به‌صورت مناسب‌تری انجام شود و در نتیجه آن وضعیت نظام سلامت بهبود یابد. وی راهکار مشکلات موجود را جراحی دردناک در بازه زمانی پنج‌ساله دانست و بر لزوم حمایت از دهک‌های فرودست جامعه در زمان این جراحی تاکید کرد؛ چرا که به گفته این کارشناس هم‌اکنون رقمی معادل 52درصد از درآمد دهک‌های اول و دوم کشور در سبد درمان هزینه شده که پیش‌بینی می‌شود در سال آینده این رقم افزایش یابد.
