پولیپ‌‌ بینی‌ و راهکارهای درمان

دکتر محسن نراقی؛ فلوی رسمی جراحان بینی آمریکا

شایع‌ترین‌ توده‌های حفره‌های‌ بینی ، پولیپ‌های‌ التهابی‌ بینی هستند که‌ با تورم و بیرون زدگی مخاط سینوسی‌ به‌ درون‌ حفره‌ بینی‌، تظاهر می‌یابند. پولیپ‌‌های بینی با مسدود کردن مجرای بینی موجب مشکلات تنفسی، اختلال بویایی، صدای تودماغی و ترشحات مزاحم بینی و پشت حلق ناشی از سینوزیت ثانوی به مسدود شدن مجرای بینی به علت پولیپ می‌‌شوند.

علت اصلی ایجاد پولیپ‌‌ها در اغلب موارد هنوز ناشناخته باقی مانده است. در ابتدا پولیپ‌کوچک‌ است‌ و با افزایش‌ تورم زیر مخاطی‌ بزرگ‌تر می‌شود تا به‌ صورت‌ یک‌ توده‌ صاف‌ و رنگ‌ پریده‌ درآید. پولیپ‌ها پایه‌دار، متحرک‌ و اغلب‌ متعدد و دوطرفه‌ هستند. در لمس ‌معمولا حساسیت‌ ندارند و به‌ راحتی‌ قابل‌ حرکت‌ دادن ‌هستند.

در مقابل‌، شاخک‌های‌ بینی‌ قابل‌ حرکت‌ نیستند و موقع‌ دست‌کاری‌ حساسیت‌ زیادی‌ دارند. پولیپ‌ها معمولا زرد کم‌ رنگ‌ یا خاکستری‌ ـ آبی‌ هستند، ولی‌ ممکن‌ است‌ به‌علت‌ التهاب‌ قرمز باشند. اکثر پولیپ‌ها در زیر شاخک‌ میانی ‌دیده‌ می‌شوند، زیرا منشأ آن‌ها از سینوس‌های بین دو چشم ‌است‌.

بنابراین آنچه از پولیپ که در داخل بینی قابل مشاهده است، تنها بخش کوچکی از پولیپ را تشکیل می‌دهد و قسمت اعظم پولیپ‌‌ها در سینوس‌‌های اطراف بینی پنهان است.

گاهی پولیپ‌های‌ بسیار بزرگ‌ می‌توانند کل‌ حفره‌ بینی‌ را پرکنند و از سوراخ‌ پشتی‌ بینی‌ به‌ طرف‌ گلو گسترش‌ یابند. پس‌ از رد احتمال‌ تومور‌ و سایر ضایعات‌ داخل بینی، می‌‌توان به درمان پولیپ اقدام کرد. بنابراین انجام آندوسکوپی تشخیصی بینی جهت تعیین منشاء پولیپ و رد سایر علل انسداد بینی، ضروری است. همچنین سی تی اسکن سینوس‌‌ها وسعت درگیری سینوس‌‌ها را نشان می‌‌دهد.

خارج کردن پولیپ ها

پولیپ‌های‌ وسیع و انسداد دهنده‌ را می‌‌توان از طریق‌ جراحی‌ آندوسکوپیک خارج‌ کرد. خارج‌ کردن‌ کامل‌ پولیپ‌ها مستلزم‌ پاک‌سازی ‌سینوس‌های‌ منشاء آن‌ها به‌ ویژه‌ سینوس‌های‌ بین دو چشم است‌. از این رو یک جراحی آندوسکوپیک سینوس، همان گونه که در درمان سینوزیت مزمن به کار می‌رود، روش جراحی استاندارد در درمان پولیپ‌های بینی نیز محسوب می‌‌شود.

اگر پاک‌سازی سینوس‌‌ها به طور موثر انجام نگیرد و یا عوامل‌ تشدید کننده‌ پولیپ‌ها (آلرژی‌، عفونت و التهاب‌) مهار نشده‌ باشد، احتمال عود پولیپ‌ها افزایش می‌‌یابد. پولیپ‌های‌ درمان‌ نشده‌ که‌ به‌ مدت‌ طولانی‌ باقی‌ باشند موجب‌ پهن‌شدن‌ استخوانهای‌ بینی‌ می‌گردند. بعضی‌ از پولیپ‌ها با آسم‌ و حساسیت‌ به‌ آسپرین‌ همراه‌ هستند. بیماران‌ مبتلا به‌این‌ همراهی‌‌ها، پیش‌آگهی‌ بدتری‌ از نظر بهبودی‌ دارند.

گاهی‌ نیز پولیپ‌های‌ بینی‌ در زمینه‌ واکنش‌های‌ حساسیتی‌ نسبت‌ به‌ قارچ‌ها ایجاد می‌شوند. در این‌ حالت‌علاوه‌ بر جراحی‌، استفاده‌ از کورتیکواستروئیدها در متوقف‌کردن‌ روندهای‌ حساسیتی‌ نسبت‌ به‌ آنتی‌ژن‌های‌ قارچی‌، مؤثر است‌. در کودکانی‌ که‌ دچار پولیپ‌ بینی‌ هستند، باید بیماری‌های‌ عمومی‌‌مورد بررسی قرار گیرد.‌

جراحی درمان قطعی نیست! 

برخلاف تصور بسیاری از مردم، جراحی به عنوان درمان قطعی نیست بلکه فقط یکی از اقدامات در روند درمانی محسوب می‌‌شود. درمان پولیپ‌‌ها بسیار وابسته به درمان‌‌های نگهدارنده دارویی است و اقدام جراحی به عنوان یک مرحله مقدماتی است که می‌‌تواند درمانهای دارویی بعدی را موثر کند زیرا انسداد بینی ناشی از پولیپ مانع تاثیرگذاری درمانهای دارویی می‌‌شود.

بنابراین پس از درمان جراحی پولیپ‌‌ها، درمانهای دارویی آغاز می‌‌شود و این درمان‌‌ها به مدت نامحدودی ادامه دارند. درمان پولیپ به مانند درمان فشارخون نیازمند کنترل مداوم و پیگیری‌‌های درمانی است. به طوری که آندوسکوپی‌‌های مکرر بینی پس از جراحی این امکان رافراهم می‌‌کند که در صورت عود پولیپ، در همان مراحل اولیه تشخیص داده شده و احتمال جراحی دوباره به حداقل برسد.

در چند ماهه اول معاینات آندوسکوپی در فواصل منظم هفتگی جای خود را به معاینات ماهانه و در نهایت حتی در حالتی که بیمار در بهترین وضعیت است سالانه چند نوبت مورد معاینه بینی و سینوس‌ها با استفاده از آندوسکوپ قرار می‌‌گیرد تا قبل از این که بیماری عود کند با تغییر داروها کنترل شود.

درمان

در اشکال خفیف ممکن است درصدی از بیماران با استروئید موضعی درمان ‌شوند ولی درمان اصلی در اکثر بیماران با جراحی آندوسکوپیک عملکردی سینوس آغاز می‌‌شود. تمام سینوس‌ها باید  به این روش درمان شوند زیرا منشا پولیپ از خود سینوس‌‌ها است. در صورت پیگیری دقیق پس از عمل و انجام جراحی توسط جراح مجرب، 90 درصد بیماران برای مدت طولانی از علائم آزار دهنده پولیپ‌‌های بینی نجات می‌‌یابند. در جراحی آندوسکوپیک عملکردی سینوس تمام بافت‌‌های سالم بینی دست نخورده باقی می‌ماند و فقط راه سینوس‌ها باز و تهویه طبیعی برقرار می‌شود.

عصب بینایی با سینوس اسفنوئید مجاورت دارد و باید هنگام عمل مورد توجه بسیار قرار گیرد. اختلافات آناتومیک بیشمار سینوس‌‌ها و دشواری‌‌های زیاد این جراحی ایجاب می‌‌کند که جراحانی که این نوع عمل را انجام می‌‌دهند از تبحر، تجربه و دانش کافی برخوردار باشند تا احتمال عوارض ناگواری چون صدمه مغز و عصب بینایی به حداقل ممکن برسد.

عمل جراحی آندوسکوپیک عملکردی سینوس برای پولیپ‌‌های وسیع ممکن است تا چند ساعت به طول ‌انجامد و از ظرافت و حساسیت زیادی برخوردار است.

نکات پس از خاتمه جراحی

توجه به نکات زیر در پیشگیری از عود پولیپ پس از خاتمه جراحی آندوسکوپیک سینوس موثر است:

1.رفع غفونت‌‌ها و عوامل حساسیتی قبل از عمل

2.کامل بودن جراحی و پاک‌سازی تمام سینوس‌‌های منشا پولیپ

3.حفظ کامل مخاط‌‌های سالم در حین جراحی

4.پیگیری دقیق پس از جراحی به کمک آندوسکوپی‌‌های تشخیصی مکرر که در کلینیک انجام می‌‌شود. حتی در بهترین شرایط، کنترل‌‌های آندوسکوپیک پس از عمل، هر سه ماه یکبار توصیه می‌‌شود.

5.استراتژی درمانی در این بیماران مبتنی بر تشخیص زود هنگام احتمال عود از طریق آندوسکوپی‌‌های تشخیصی است تا از این راه پیش از اینکه پولیپ‌‌ها به مرحله‌ای برسند که محتاج جراحی آندوسکوپیک دوباره شوند، با مداخلات غیرجراحی کنترل شوند.

6.شستشوی مکرر با سرم‌‌های نمکی مهمترین نکته‌ای است که بیماران باید پس از جراحی به آن توجه کنند. این شستشو‌‌ها موجب کمک به عملکرد سینوس‌‌ها پس از جراحی می‌‌شود. سینوس‌‌ها معمولا در بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن و پولیپهای بینی، عملکرد طبیعی خود را از دست می‌‌دهند.

در صورتی که جراحی به نحو مطلوب و با تبحر کامل در باز کردن تمام سینوس‌‌ها انجام شده باشد، مدت زمان طولانی لازم است تا این سینوس‌‌ها عملکرد طبیعی خود که خارج کردن ترشحات با حرکات مژک‌‌های سلول‌‌های لایه سطحی سینوس است بدست آورند.

این زمان یک دوره بحرانی و حساس به حساب می‌‌آید چرا که تجمع ترشحات در داخل سینوس و خارج نشدن آن موجب پیدایش محیط مناسبی برای رشد و نمو باکتری‌‌ها و به دنبال آن ایجاد التهاب و زمینه عود پولیپ می‌‌شود. شستشوی مکرر و مرطوب کردن ترشحات داخل بینی با استفاده از بخور ساده موجب روان تر شدن خروج ترشحات سینوس‌‌ها و در نتیجه از بین رفتن تجمعات باکتریایی می‌‌شود.  

7. اسپری‌‌های بینی از داروهای رایج مورد استفاده در دوران پس از جراحی هستند. میزات و مدت تجویز براساس آندوسکوپی‌‌های پس از عمل تعیین می‌‌گردد.

8. بیماران مبتلا به پولیپ‌‌های منتشر بینی و یا سینوزیت مزمن باید توجه داشته باشند که جراحی آندوسکوپیک سینوس تنها یک مرحله از درمان آنها به شمار می‌‌رود و قسمت اصلی درمان درگروی پیگیری دائمی ‌‌براساس معاینات دوره‌ای آندوسکوپیک است.