دکتر منوچهر قارونی؛ متخصص قلب و عروق
چربی خون یک موضوع علمی مورد توجه پزشکان و دانشمندان مختلف در طول چندین سال گذشته است.
با اینکه در سی سال اخیر پژوهش‌های گسترده‌ای توسط پزشکان و دانشمندان در مورد چربی‌های خون انجام شده، ولی هنوز نقش مؤثر و معین چربی‌های خون در ایجاد بیماری‌های قلبی مورد بحث و بررسی است.
توجه و علاقه‌مندی به این مسأله به حدی است که گاهی به نظر می‌رسد بعضی از دست‌اندرکاران امیدهای خود را به جای حقایق گزارش می‌کنند.
ما سعی خواهیم کرد که یک روش منطقی برای روشن کردن اختلاف بین نتایجی که با حقیقت مطابق دارد و نتایجی که ممکن است نزدیک به حقیقت باشد اتخاذ کنیم.
در ابتدا لازم به ذکر است که میزان چربی خون به میزان چربی غذا بستگی دارد؛ یعنی مصرف غذاهای چرب باعث ازدیاد چربی خون و عدم مصرف آنها باعث کاهش چربی خون می‌شود، ولی تنها عامل تعیین‌کننده مقدار چربی خون میزان مصرف چربی موجود در غذا نیست و عوامل متعدد دیگری نیز وجود دارند.
چربی‌های خون کدامند؟
دو چربی مهم خون یکی کلسترول و دیگری تری‌گلیسرید است.
چربی‌های خون به صورت آزاد درخون جریان ندارند، بلکه به همراه پروتئین و فسفولیپید ترکیباتی ایجاد می‌کنند که لیپوپروتئین نامیده می‌شود.
لیپوپروتئین‌ها حامل کلسترول و تری‌گلیسرید هستند که طبقه‌بندی آنها براساس خواص فیزیکی مواد تشکیل‌دهنده آنها صورت می‌گیرد و بحث درباره آنها در این مختصر نمی‌گنجد.
آیا بالا رفتن کلسترول در خون باعث افزایش بیماری سرخرگ‌های قلب می‌شود؟
بله این رابطه بسیار قوی است. در کشورهایی که متوسط میزان کلسترول خون افراد بالاتر است، مرگ و میر در اثر بیماری‌های قلبی بیشتر از کشورهایی است که متوسط میزان کلسترول خون افرادکمتر است.
حتی در یک کشور نیز افرادی که میزان کلسترول خون آنها بالاتر است، احتمال این که دچار بیماری‌های قلبی شوند، بسیار بیشتر است.
درکشور انگلستان یک مرد با داشتن 300 میلی‌گرم کلسترول در دسی‌لیتر خون، از مردی 150 میلی‌گرم کلسترول در دسی‌لیتر خون، سه بار بیشتر در معرض خطر مرگ در اثر بیماری‌های قلبی قرار دارد.
البته بالا بودن کلسترول خون، موجب افزایش خطر بیماری‌های قلبی در همه افراد نمی‌شود.
اگر کلسترول اضافی خون، به شکل HDL باشد، خود یک عامل جلوگیری‌کننده از بروز ناراحتی‌های قلبی محسوب می‌شود.
متأسفانه کلسترول خون اکثر افراد به شکل LDL است و بالا رفتن این نوع کلسترول، همیشه با خطر افزایش و ایجاد بیماری‌های سرخرگ‌های قلب همراه است و به همین علت افزایش کلسترول خون، معمولاً در ارتباط مستقیم با افزایش خطر ابتلا به بیماری سرخرگ‌های قلبی است.
چرا افزایش کلسترول خون باعث ایجاد بیماری‌های قلبی می‌شود؟
پاسخ این پرسش کمی پیچیده است. تصلب شرائین از مشکلات موجود در نزد انسان‌هاست و در حیوانات آزمایشگاهی چنین بیماری ایجاد نمی‌شود.
بنابراین با بررسی‌های آزمایشگاهی، مستقیماً نمی‌توان به این سوال پاسخ داد با خوراندن غذاهایی که به طور غیرطبیعی دارای چربی فراوان هستند، می‌توان در حیوانات آزمایشگاهی، نوعی بیماری سرخرگی ایجاد کرد، ولی اکثر متخصصان معتقدند که این بیماری سرخرگی مشابه بیماری سرخرگی انسان‌ها (تصلب شرائین) نیست.
گروهی بر این عقیده‌اند که کلسترول، به طور طبیعی بین دیواره سرخرگها و خون به صورت دو جانبه جذب و دفع می‌شود که در حالت عادی تعادلی در این رابطه وجود دارد.
اما چنانچه این تعادل به هر دلیل به هم بخورد (مثلاً به علت افزایش میزان کلسترول در خون)، آنگاه تصلب شرائین با جمع شدن کلسترول در دیواره سرخرگها خودنمایی خواهد کرد و یا بعضی از لیپو پروتئین‌های مشخص که دارای کلسترول می‌باشند، ممکن است سبب تحریک سلول‌های دیواره سرخرگها برای تقسیم شدن شوند و این عمل، موجب بر هم خوردن ساختمان داخلی دیواره سرخرگها و در نتیجه تصلب شرائین شود.
تمام این مکانیزم‌ها در حال حاضر تحت بررسی قرار دارند تا شاید علت اصلی شناخته شود.
علت افزایش چربی‌های خون چیست؟
در تعداد کمی از افراد، این مشکل به صورت ارثی وجود دارد. میزان چربی خون این افراد، بالاتر از حد طبیعی است و گاهی این چربی به صورت توده‌هایی زیر پوست انباشته می‌گردند.
در تعدادی از افراد این خانواده بیماری سرخرگ‌های قلب، ممکن است از سنین خیلی پایین ایجاد شود.
البته این مورد (غیرطبیعی بودن ارثی) خیلی نادر است. در بیشتر افراد، بدون علت خاصی، افزایش مختصر چربی خون، وجود دارد.
در مورد چربی‌های خون نیز مانند ازدیاد فشار خون، با ارقام متفاوتی سر و کار داریم. بعضی ازاین ارقام با افزایش بیماری‌های قلبی در ارتباط مستقیم هستند و بنابراین آنها را میزان غیرطبیعی می‌دانیم.
با این وجود، هیچ مرز معینی بین حد طبیعی و غیرطبیعی نمی‌توان تعیین کرد و برای اینکه بگوییم مقدار چربی خون طبیعی است یا غیرطبیعی، فقط یک حد قراردادی می‌توانیم تعیین کنیم.
برای نمونه حداکثر کلسترول خون 270 میلی‌گرم در دسی‌لیتر و حداقل آن 180 میلی‌گرم در دسی‌لیتر را طبق قرارداد، طبیعی می‌دانیم. ولی بعضی اوقات، ارقام مختلف دیگری نیز ممکن است طبیعی عنوان شوند...
آیا تغییرات چربی خون باعث کم یا زیاد شدن خطر بیماری‌های سرخرگ‌های قلب می‌گردد؟
این یکی از سوالات کلیدی در مورد پیشگیری از بیماری‌های قلبی است.
عقاید در این زمینه بسیار متفاوت است. با اینکه بالا رفتن چربی خون با افزایش بیماری سرخرگ‌های قلبی ارتباط دارد، ولی نمی‌توان گفت که پایین آوردن صددرصد چربی خون سبب پیشگیری از بیماری‌های قلبی گردد.
بهترین راه برای پاسخ به این سوال، مقایسه دو گروه مشابه است، به این ترتیب که در گروه اول، میزان چربی خون را کاهش دهیم، ولی در گروه دوم کمتر به بیماری سرخرگ‌های قلب دچار خواهند شد.
البته انجام این بررسی خیلی مشکل است؛ زیرا دوره نهفته‌ای که برای بروز بیماری‌های سرخرگ‌های قلبی لازم است، ده سال یا بیشتر به طول می‌انجامد و طی این مدت تحقیقات باید ادامه یابد.
جلوگیری از هرگونه تغییرات، طی سال‌های متوالی در بعضی افراد و همچنین ایجاد تغییرات در اندازه چربی خون، به میزان زیاد بسیار مشکل است.
سیگاری‌ها ممکن است تعداد سیگار خود را به نصف تقلیل دهند و حتی آن را ترک کنند، ولی در اکثر افراد کاهش چربی خون به میزان بیشتر از بیست درصد بسیار دشوار است.
مشکل دیگر، وجود کلسترول HDL است که نقش استحفاظی دارد و در چند سال گذشته شناسایی شده است.
در بعضی اشخاص، کاهش کلسترول HDL ممکن است اثر کم‌کننده کلسترول خون را از بین ببرد. در تمام تحقیقاتی که در مورد کلسترول خون انجام گرفته، به جز چند مورد اخیراً نقش مهم کلسترول HDL در بروز بیماری‌های قلبی نادیده گرفته شده است.
هیچ مطالعه‌ای تاکنون و به طور صریح تأیید نکرده است که تغییرات چربی خون سبب کاهش خطر بیماری‌های قلبی می‌گردد، ولی بعضی شواهد وجود دارند که این نتیجه‌گیری را تأیید می‌کند.
یک بررسی طولانی در بیمارستان روانی فنلاند به عمل آمده است که طی آن میزان کلسترول خون نصف بیماران تحت آزمایش را با کاهش غذای چرب (با منشأ حیوانی) کاهش داده‌اند؛ اما در نهایت کاهش ناچیزی در تعداد مبتلایان به بیماری‌های قلبی مشاهده شده است.
البته روش انجام این مطالعه مطلوب نبوده و بنابراین اعتبار علمی این آزمایش زیر سوال است.
در بیشتر مطالعات جدید، هم‌زمان چند عامل ایجاد کننده خطر مورد بررسی قرار می‌گیرند؛ به این صورت که افراد مورد آزمایش، تشویق می‌شوند سیگار خود را ترک کنند؛ ورزش کنند و چربی خون خود را کاهش دهند.
نتیجه بررسی‌ها در کشورهای اسکاندیناوی نشان می‌دهد که انجام سه مورد فوق‌الذکر، خطر بروز بیماری سرخرگ‌های تغذیه‌کننده قلب را کاهش می‌دهد و اگر به تفکیک، نتایج مذکور را مورد مطالعه قرار دهیم، مشاهده می‌کنیم که اگرچه کم کردن چربی خون مهم است، ولی کاهش سایر عوامل ایجاد کننده خطر نیز اهمیت بسیاری دارد.
مشکل مهمی که در این قبیل بررسی‌ها وجود دارد، این است که یک گروه از مردم به محض اینکه به منظور به دست اوردن آمار مقایسه‌ای تحت بررسی قرار می‌گیرند، از منابع دیگری در مورد روش پیشگیری از بیماری‌های قلبی، آگاهی پیدا می‌کنند و به زندگی سالم‌تری ادامه می‌دهند و در نتیجه در نتایج به دست آمده تحقیق گسترده‌ای که اخیراً در آمریکا صورت گرفته بود، نتوانست به نتایج قطعی دست یابد، زیرا احتمالاً گروه شاهد این تحقیق، خود به خود به تصحیح و برطرف کردن برخی عوامل ایجادکننده خطر در خود پرداخته‌اند.
ولی در تحقیقی دیگر مشخص شد که میزان مرگ و میر در اثر تغییرات چربی خون، با مصرف مرتب دارو به مدت چند سال، به میزان زیادی کاهش یافته است.
در حال حاضر، بعضی از متخصصان، بر این باورند که کلید کنترل اپیدمی مرگ قرن بیستم (بیماری‌های قلبی) کاهش چربی خون است؛ ولی برخی دیگر عقیده مخالف دارند و می‌گویند تأثیر کم کردن چربی خون آنقدر نیست که ارزش این همه زحمت و تلاش را داشته باشد!
بعضی از پزشکان در کشورهای مختلف، بین این دو عقیده قرار دارند و معتقدند که اثر کاهش چربی خون در حال حاضر کاملاً ثابت شده نیست، ولی منطقاً باید به کاهش بیماری‌های قلبی کمک کند.
این گروه از پزشکان معتقدند که کاهش میزان چربی حیوانی از برنامه غذایی مفید است ولی اکثر مردم نباید در صورت بالا بودن اندک چربی خون، نگرانی به خود راه دهند.
آیا کاهش چربی‌های خون، سبب کاهش خطر عود بیماری سرخرگ‌های قلبی می‌گردد؟
همانطور که گفته شده، بالا بودن چربی‌های خون، باعث ایجاد بیماری‌های سرخرگ‌های قلب در اشخاص سالم می‌گردد؛ ولی آیا اگر کسی قبلاً مبتلا به بیماری سرخرگ‌های قلب، مانند آنژین و یا حمله قلبی شده باشد، کاهش چربی خون به تنهایی، می‌تواند بیماریش را بهبود بخشد؟ درباره این موضوع متخصصان نظریات متفاوتی دارند.
بسیاری از پزشکان بر این باورند که اگر تصلب شرائین ایجاد شود، کاهش چربی خون تأثیر چندانی نخواهد داشت.
در موارد استثنایی، بیمارانی هستند که به طور ارثی چربی‌خون‌شان بالاست که کاهش چربی در آنها ممکن است مفید باشد.
البته این بیماران بسیار نادرند. برعکس در بعضی افراد، ارتباط مستقیمی بین افزایش کلسترول خون و بروز بیماری‌های سرخرگی قلبی وجود دارد.
به نظر نمی‌رسد که بالا بودن میزان کلسترول خون خطر عود بیماری سرخرگ‌های قلب را افزایش دهد. با این وجود، پزشکان به خصوص در افراد جوان‌تر، میزان چربی خون را اندازه می‌گیرند.
یکی از اهداف این کار، شناسایی بیمارانی است که میزان چربی خون آنها بالاتر از حد طبیعی است، تا بستگان نزدیک آنها هم تحت بررسی قرار گیرند.
گروه دیگری از پزشکان معتقدند که برای جلوگیری از بروز بیماری‌های قلبی، بهتر است در تمام طول زندگی مواظبت و پیشگیری به عمل آید. آنها معتقدند که هر کار کوچک و عملی را که ممکن است باعث امید بهبودی بیماران باشد، باید انجام داد. مسلماً پرهیز غذایی ساده برای پایین آوردن چربی خون، همانطور که بعداً توضیح خواهیم داد برای بیمار زیانبخش نخواهد بود.
بیشترین اختلاف نظرها بر سر این است که آیا در این موارد، باید از دارو استفاده کرد یا خیر. اکثر پزشکان به این سوال جواب منفی می‌دهند. گرچه موارد استثنایی وجود دارد که مصرف دارو لازم است.
چگونه می‌توان چربی‌های خون را به نوع کم‌خطرتری تبدیل کرد؟
تاکنون این سوال به این معنا بود که چگونه می‌توان کلسترول و تری‌گلیسرید خون را پایین آورد؟
ولی اکنون که نقش حفاظتی کلسترول HDL شناخته شده است، اضافه کردن این نوع چربی در رژیم غذایی مورد توجه می‌باشد. تغییر رژیم غذایی برای تنظیم میزان چربی خون، یکی از روش‌های رایج برای این منظور است.
متأسفانه غذا فقط یکی از عوامل متعددی است که میزان کلسترول و تری‌گلیسرید بدن را تغییر می‌دهد باید در حد امکان از مصرف گوشت خودداری شود، زیرا مقداری از چربی‌ها در بافت‌های بین گوشت و اطراف آن باقی می‌مانند.
همچنین گوشت مرغ بهتر از گوشت قرمز است، زیرا بیشتر چربی مرغ در پوست آن جمع می‌شود.
سایر پرندگان مانند مرغابی، چربی بیشتری در گوشتشان دارند و چندان مناسب نیستند.
مصرف شیر و پنیر باید محدود شود و مصرف کره نیز به حداقل برسد. خامه در بسیاری از مواد خوراکی مانند شکلات، سس سالاد (مایونز) و بستنی به کار می‌رود؛ بنابراین، از مصرف این مواد نیز باید حتی‌الامکان خودداری کرد.
هنگام پختن غذا نیز به جای کره می‌توان از مارگارین که کلسترول کمتری دارد، استفاده کرد. روش پختن غذاها هم حائز اهمیت است. کباب و یا بریان کردن بدون روغن بهترین روش پختن مواد گوشتی است.
برای سرخ کردن غذا هم بهتر است از روغن‌های نباتی آفتابگردان، روغن ذرت و روغن سویا که از نوع چربی‌های اشباع نشده هستند، استفاده شود.
باید توجه داشت که روغن‌های نباتی که نوع آن مشخص نباشد، ممکن است حاوی چربی‌های اشباعی باشند.
سفیده تخم‌مرغ را به تنهایی می‌توان مصرف کرد، ولی زرده تخم‌مرغ که مقدار زیادی کلسترول دارد، باید با احتیاط مصرف شود. میوه‌ها و سبزیجات را به طور نامحدود می‌توان‌مصرف کرد.
برخی از میوه‌ها مثل نارگیل که حاوی مقدار زیادی چربی‌های اشباع‌شده هستند نیز بهتر است زیاد مصرف نشوند.
به استثنای گردو، سایر انواع آجیل حاوی مقدار زیادی چربی اشباعی هستند و نباید به مقدار زیاد مصرف شوند. بسیاری از مردم با این نوع کاهش کلسترول در رژیم غذایی آشنایی دارند، ولی در دو مورد اشتباه می‌کنند.
اشتباه اول اینکه مفهوم کم شدن وزن را با مفهوم کم شدن کلسترول یکی می‌دانند؛ مثلاً مصرف سبزیجات هم درکاهش وزن و هم در کاهش کلسترول مؤثر است.
در مقابل، مصرف کره نباتی (مارگارین) سبب‌کاهش کلسترول خون می‌شود، ولی در کاهش وزن مؤثر نیست؛ زیرا به اندازه کره حیوانی کالری دارد.
اشتباه دوم این است که هنوز تصور می‌شود، تمام چربی‌های غیرحیوانی برای کاهش کلسترول خون مؤثرند. همانطور که گفته شد، روغن نارگیل حاوی چربی اشباع شده است.
چربی بسیاری از انواع کره‌های نباتی (مارگارین) مخلوط با چربی اشباع شده است، زیرا در غیر این صورت بسته‌بندی آنها مانند بسته‌بندی کره، به سادگی ممکن نیست.
در هر صورت کاهش میزان کلسترول باید همراه با کاهش میزان کل چربی خوراکی باشد، نه اینکه فقط به جای چربی‌های حیوانی، از چربی‌های گیاهی استفاده شود.
اگر کاهش کلسترول و تری‌گلیسرید خون به وسیله رژم غذایی ممکن نباشد، آیا مصرف دارو ضرورت دارد؟
تا سال 1970 همراه با دستور رژیم غذایی برای کاهش کلسترول و تری‌گلیسرید خون، دارونیز تجویز می‌شد.
گرچه دارو مشکل چربی خون را در همه افراد حل نمی‌کرد، با این حال عقیده بر این بود که مصرف دارو زیانبخش نیست. معروف‌ترین این داروها کلوفیبرات بود.
آزمایش‌های متعددی در انگلستان و سایر کشورهای اروپایی در مورد تأثیر کلوفیبرات در پیشگیری از بروز بیماری‌های قلبی آغاز شد و سرانجام در سال 1978 گزارش شد که تعداد مبتلایان به بیماری‌های قلبی در فرادی که کلوفیبرات مصرف کرده‌اند، نسبت به بقیه تا اندازه‌ای کاهش داشته است.
ولی نکته جالب اینکه افزایش مرگ در گروه مصرف‌کننده این دارو صرفاً محدود به یک علت نبوده است.
به عبارت دیگر داروی کلوفیبرات تا اندازه‌ای در مقابل بیماری‌های قلبی مصونیت ایجاد می‌کند اما در عوض، عوارض نامساعد دیگری در پی دارد که خطر مرگ را دراثر بیماری‌های غیرقلبی در مصرف‌کنندگان این دارو افزایش می‌دهد.
این عوارض هنوز دقیقاً مشخص نشده‌اند.
نتیجه‌ای که از آزمایش داروی کلوفیبرات به دست آمده در مورد درمان دارویی افزایش چربی خون تردید ایجاد کرد.
در حال حاضر این دارو به استثنای موارد شدیدی که پایین آوردن چربی خون از راه‌های دیگر مقدور نباشد، مصرف نمی‌شود.
داروهای دیگری نیز تجویز شده‌اند، ولی هیچ‌کدام از آنها مانند کلوفیبرات مورد بررسی قرار نگرفته‌اند؛ بنابراین گرچه داروهای جدید مطمئن‌تر به نظر می‌رسند، ولی بیشتر پزشکان از تجویز این داروها اکراه دارند؛ مگر آنکه نیاز بیمار به مصرف چنین داروهایی کاملاً روشن باشد.
گرچه اضافه کردن کلسترول HDL هم می‌تواند مفید باشد، ولی دسترسی به این منظور آسان نیست. رژیم غذایی با مصرف کمتر چربی‌های حیوانی و مصرف داروهای کاهش‌دهنده کلسترول خون باعث بالا رفتن کلسترول HDL بدون تأثیر منفی روی سایر کلسترول‌ها می‌شود.
بعضی از بررسی‌ها (نه تمام آنها) نشان داده است که ورزش منظم نیز مانند کاهش وزن باعث افزایش کلسترول مفید HDL می‌گردد.
اطلاعات بیشتری در این زمینه به زودی در اختیار قرار خواهد گرفت. خوشبختانه ورزش منظم و نگهداری وزن بدن در اندازه مناسب برای دلایل دیگر نیز توصیه شده است.
آیا کاهش میزان چربی خون مضر است؟
با آزمایش داروی کلوفیبرات پزشکان ناگزیر شدند در مورد جواب این سوال بررسی‌های جدی‌تری انجام دهند.
غالباً تصور بر این بود که پایین آوردن چربی خون ممکن است چندان مفید نباشد، ولی حداقل هیچ‌گونه ضرری هم ندارد؛ اما در حال حاضر در این مورد اطمینان کافی نیست و رژیم کاهنده کلسترول ممکن است موجب سنگسازی در کیسه صفرا شود که اکثراً دردناک است.
مشکل دیگر اینکه ممکن است این رژیم میزان ابتلا به سرطان روده را افزایش دهد، ولی این موضوع تاکنون تأیید نشده است و خیلی بعید به نظر می‌رسد که پرهیز از چربی‌ها چنین اثر سوئی بر بدن بگذارد.
مصرف دارو در ایجاد سرطان روده قابل توجیه‌تر است، ولی تاکنون مورد تأیید قرار نگرفته است؛ بنابراین بهتر است پزشک هیچ دارویی را بدون نیاز قطعی بیمار تجویز نکند.
ورزش
نکته قابل بحث دیگر برای جلوگیری از ایجاد بیماری‌های قلبی انجام فعالیت‌های ورزشی منظم است.
ورزش باعث می‌شود که فرد احساس بهتری داشته باشد، ولی آیا می‌تواند خطر بیماری‌های قلبی را کاهش دهد؟
ارتباط ورزش با بیماری قلبی
در افراد فعال با حرکات ورزشی منظم بیماری‌های قلبی کمتر دیده می‌شود، ولی این قبیل افراد معمولاً سیگار نمی‌کشند و توجه زیادی به تناسب اندام خود و جلوگیری از اضافه شدن وزن نشان می‌دهند و از رژیم غذایی مناسب نیز تبعیت می‌کنند.
کارگران غیرماهر که هنگام کار فعالیت‌های زیاد بدنی انجام می‌دهند و به هیچ یک از عوامل ایجاد خطر بیماری‌های قلبی توجهی ندارند.
غالباً مورد بررسی قرار نمی‌گیرند، زیرا آنها به مدت طولانی کارهای سخت بدنی انجام می‌دهند و حتی وقت این را ندارند که جهت انجام مطالعات متخصصان به کلینیک‌ها مراجعه کنند.
بطور کلی مردانی که فعالیت بدنی بیشتر دارند با آنکه هنوز مکانیزم این موضوع روشن نیست کمتر دچار ناراحتی‌های قلبی می‌شوند.