کاربرد آنتی‌بیوتیک‌های جدید در درمان سینوزیت اطفال

سینوزیت باکتریال حاد: آکادمی متخصصین کودکان آمریکا، درمان آنتی‌بیوتیکی را در سینوزیت باکتریایی حاد برای بهبودی سریع‌تر بالینی و پیشگیری از بروز عوارض چرکی در کودکان توصیه می‌کند.

دکتر هومان هاشمیان؛ متخصص کودکان

آنتی‌بیوتیک انتخابی برای درمان سینوزیت باکتریایی حاد بی‌عارضه، آموکسی سیلین (45 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بیمار در روز، در مناطقی که پنوموکوک مقاوم شایع می‌باشد، دوز بالا یعنی 90 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن در روز یا داروهای خط دوم توصیه می‌شوند) می‌باشد که به مدت 14-10 روزی یا 7 روز پس از بهبودی شکایات تجویز می‌گردد. در بیماران دچار حساسیت به پنی‌سیلین، می‌توان از سفوروکسیم آکستیل، سفپودوکسیم، کلاریترومایسین یا آزیترومایسین استفاده نمود.

در موارد حساسیت شبه آنافیلاکسی، از سفالوسپورین‌ها استفاده نشده و ماکرولیدها یا کلیندامایسین انتخابی می‌باشند. هرگاه احتمال مقاومت به آنتی‌بیوتیک بالا باشد (مصرف آنتی‌بیوتیک طی 3-1 ماه گذشته، کودکان مهدکودکی یا سن زیر 2 سال)، در سینوزیت‌های شدید یا در صورت عدم پاسخ به تجویز آموکسی‌سیلین طی 3 روز از شروع آن،کو آموکسی‌سیلین با دوز بالا (80 تا 90 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن در روز از آموکسی‌سیلین و 4/6 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن در روز از کلاویولانات) توصیه می‌گردد.

همانگونه که ملاحظه می شود، با این دوز بالا، نسبت مناسب و توصیه شده کلاویولانات به آموکسی سیلین 1 به 14 می‌باشد و نسبت‌های بالاتر مثل 1 به 7 می‌تواند با شیوع بیشتر عوارض گوارشی همراه گردد. آزیترومایسین و یا در سن بالای 18 سال، کینولون‌های جدیدتر (لووفلوکساسین، گاتیفلوکساسین، یا موگسیفلوکساسین) و برخی از سفالوسپورین‌های نسل دو و سه (سفوروکسیم آکستیل، سفدینیر، یا سفپودوکسیم پروکستیل) به عنوان آنتی‌بیوتیک‌های جایگزین پیشنهاد شده‌اند.

همچنین، تلیترومایسین نیز در این موارد به کار رفته و اثربخشی خوبی نشان داده است. این دارو که یک آنتی‌بیوتیک نسبتا جدید می‌باشد، بر روی اغلب باکتری‌های ایجادکننده سینوزیت حاد کودکان موثر بوده و تمایل کمی برای ایجاد مقاومت داشته و عوارض گوارشی آن نیز کم می‌باشد، هرچند ممکن است سبب ایجاد هپاتوتوکسیسیتی شده و همچنین، کاربرد آن در بیماران مبتلا به میاستنی ممنوع است.

اخیرا، سازمان غذا و تجویز داروی ایالات متحده، این دارو را از فهرست داروهای توصیه شده در درمان سینوزیت حاد و موارد تشدید برونشیت مزمن خارج نموده ولی هنوز آن را در درمان پنومونی متوسط تا شدید اکتسابی از جامعه توصیه می‌نماید. نحوه انتخاب آنتی‌بیوتیک تجربی در درمان سینوزیت حاد در جدول 1 نشان داده شده است.

در صورت عدم پاسخ به درمان، ارجاع به متخصص گوش، حلق و بینی برای انجام آسپیراسیون سینوس و کشت و بررسی حساسیت آنتی‌بیوتیکی باکتری(های) رشد کرده، ضروری است. البته، می‌توان در این مرحله و قبل از اقدام به آسپیراسیون، تاثیر یک دوره آنتی‌بیوتیک وریدی (سفتریاکسون، سفوتاکسیم و یا آمپی سیلین/سولباکتام) را آزمود.

همچنین، در موارد سینوزیت فرونتال، با توجه به خطر بروز عوارض جدی داخل جمجمه‌ای، درمان اولیه با سفتریاکسون وریدی تا بهبود حال عمومی بیمار توصیه شده است، سپس درمان با آنتی‌بیوتیک خوراکی تکیل می‌شود.

درمان آنتی‌بیوتیکی تجربی برای سینوزیت باکتریایی حاد

آموکسی سیلین با دوز بالا مناسب است برای:

1-بیماری خفیف 2-عدم سابقه سینوزیت حاد راجعه 3-ماه‌های تابستان 4-عدم مصرف اخیر آنتی‌بیوتیک 5-عدم تماس با بیمارانی که اخیرا آنتی‌بیوتیک مصرف کرده‌اند. 6-تجربه تجویز آموکسی‌سیلین در سطح جامعه موفقیت‌آمیز بوده باشد.

آنتی‌بیوتیک‌های موثرتر (کوآموکسی‌سیلین ، سفالوسپورین‌های نسل 2 و 3، و...) موردنیاز هستند اگر:

1- احتمال مقاومت آنتی‌بیوتیکی بالا باشد (مصرف آنتی‌بیوتیک طی ماه قبل، تماس نزدیک با فرد درمان شده، شایع بودن مقاومت در سطح جامعه، شکست در درمان آنتی‌بیوتیکی قبلی، بروز عفونت علیرغم درمان پروفیلاکسی، کودک مهدکودکی، فصل زمستان، بیمار سیگاری بوده یا در فامیل وی فرد سیگاری وجود داشته باشد).

2- در صورت عفونت متوسط تا شدید (شکایات شدید یا سیر طول کشیده (بیش از 30 روز)، سینوزیت اتموئید عارضه‌مند، سینوزیت فرونتال یا اسفنوئید، سابقه سینوزیت‌های حاد راجعه)3- در بیماران دچار بیماری‌های زمینه‌ای (بیماری‌های مزمن قلبی یا کبدی یا کلیوی، دیابت)، بیماران نقص ایمنی، سن کمتر از 2 سال (یا بیش از 55 سال) 4- آلرژی به پنی‌سیلین یا آموکسی‌سیلین

در مورد کاربرد داروهای ضداحتقان، آنتی‌هیستامین، خلط‌آور (Mucolytic)، و کورتیکواستروئیدهای موضعی داخل بینی در درمان سینوزیت کودکان هنوز مطالعات کافی انجام نشده و برای درمان سینوزیت باکتریایی حاد بی‌عارضه کودکان توصیه نمی‌شوند. البته کورتیکواستروئیدهای موضعی داخل بینی در بیماران با زمینه رینیت آلرژیک توصیه شده و بسیار مفید می‌باشند.

هرچند، شستشوی بینی توسط محلول‌های شستشو یا اسپری بینی سالین با توجه به اثرات شستشو دهنده، رقیق‌کننده ترشحات و ضداحتقانی ضعیف و بی‌عارضه آن توصیه می‌شود ولی اثربخشی آن در کودکان، مورد مطالعه سیستماتیک قرار نگرفته است. توضیح اینکه در مورد پیشگیری با آنتی‌بیوتیک در بیماران مستعد به سینوزیت هم، هیچ توصیه قطعی وجود ندارد.

سینوزیت مزمن یا مقاوم: اهداف اصلی برای درمان سینوزیت مزمن شامل: کنترل یا رفع عوامل زمینه‌ای، درمان عفونت موجود، کاهش ادم و التهاب نسوج سینوس، و تسهیل در تخلیه ترشحات سینوس، لذا درمان جراحی پایه درمان محسوب شده و درمان طبی به عنوان درمان کمکی به کار می‌رود.

البته بسیاری از موارد سینوزیت مزمن به درمان 4 هفته‌ای با آنتی‌بیوتیک مناسب همراه با کاربرد صحیح استروئیدهای موضعی، دکونژستان‌ها، و شستشوی بینی با سالین پاسخ می‌دهند. هرگاه درمان طبی ناموفق بود، باید بیمار را برای ارزیابی و اقدامات جراحی، به متخصص گوش، حلق و بینی ارجاع گردد.

کنترل عوامل مساعدکننده: کاهش احتمال قرار گرفتن در معرض ویروس‌های سرماخوردگی با رعایت اصول بهداشت شخصی؛ دوری از عوامل محیطی مضر (سیگار و دود آن، گرد و غبار یا کپک)؛ کنترل مناسب رینیت آلرژیک، ریفلاکس معده به مری، یا نقص ایمنی؛ در درمان سینوزیت مزمن نقش اساسی دارد.